应激性溃疡治疗

一、治疗

首先是处理原发病,其次是维持胃内pH在4.0以上.包括以下措施:

1.纠正全身情况 速补液、输血、恢复和维持足够的血容量.

2.控制感染.

3.避免服用对胃有刺激的药物,如阿司匹林、激素、维生素C等.

4.静脉应用止血药 如立止血、PAMBA、Vit K1、垂体后叶素等.另外还可静脉给洛赛克(losec)、法莫替丁等抑制胃酸分泌药物.

5.局部处理 放置胃管引流及冲洗或胃管内注入制酶剂,如洛赛克、凝血酶等.可行冰生理盐水或苏打水洗胃,洗胃至胃液清亮后为止.

6.内镜的应用 胃镜下止血,可采用电凝、激光凝固止血以及胃镜下的局部用药等.

7.介入治疗 可用选择性动脉血管造影、栓塞、注入血管收缩药,如加压素等.

对于应激性溃疡发生大出血时,由于病者全身情况差,不能耐受手术,加以术后再出血发生率高所以一般先用内科治疗,无效时才考虑外科治疗.内科治疗的方法有:

(一)胃管吸引

留置胃管持续吸引可防止胃扩张,并能清除胃内胃酸和积血,了解出血情况.

(二)冰盐水或血管收缩剂洗胃

冰盐水灌洗(每次60ml)或血管收缩剂(去甲肾上腺素8mg放在100ml葡萄糖溶液中)滴入,均可使粘膜血管收缩达到止血目的.

(三)胃肠道外用血管收缩剂

去甲肾上腺素8mg放在250ml生理盐水中滴入腹腔或作选择性动脉插管,每分钟注射0.2u.垂体后叶加压素于胃左动脉内,持续24小时,出血停止后逐渐减量.

(四)抗酸药间隔洗胃

H2受体拮抗剂甲氰咪胍和前列腺素均能使胃粘膜血管充血扩张增加出血,故有人主张在已出血的病例中不用.

(五)手术治疗

仅10%应激性溃疡出血病人需手术治疗.手术的指征为:①开始就是大出血,快速输血而血压仍不能维持;②持续少量出血或间断出血,24～48小时输血量达2～31.对于手术方式的选择意见比较分歧.最早是作胃大部切除术.但术后常再出血,说明胃大部切除术切除粘膜的范围不够,未能切除所有出血的病灶,或防止残留的粘膜产生新的出血病灶.全胃切除术血效果固然好,但应激性溃疡病人全身情况极差,手术死亡率很高,术后很多后遗症.现在一般采用降胃酸加/或切除部分粘膜的手术以及胃血管的断流术.前者包括胃大部切除术,迷走神经切断术和迷走神经切断术加部分胃切除术.迷走神经切断术不但能降低胃酸分泌,还能使胃内的动静脉短路开放,减少至胃粘膜的血流.有的资料表明迷走神经切断术的止血效果与胃大部切除术相似,但再出血率与死亡率均比胃大部切除术低,而胃部分切除术加迷走神经切断术的止血效果比前二者均好,再出血率比前二者均低.胃血管断流术即将胃的血管除胃短动脉外全部(包括胃左、右动脉及胃网膜左、右动脉)切断结扎.有人报告术后再出血率低,胃并不坏死,也不发生胃部分切除后的并发症.有人主张作胃部分切除术后用Roux-en-Y法重建胃肠道,以防止胆汁反流,损害胃粘膜.对于术后再出血的病人应尽早再次手术,最好采用近全胃切除或全胃切除术即止血效果可靠的手术,因为这类病人不可能耐受第二次术后出血和第三次止血手术.

二、预后

一般说来,在年轻、危险性较小的病人,可进行迷走神经切断术加胃切除术(通常切除胃的70%～75%),连同出血性溃疡一并切除.残留在胃底的出血性溃疡予以缝合结扎.在老年,危险性较大的病人,可行迷走神经切断术加幽门成形术,并将出血性溃疡缝合.不管施行哪种手术,总体病死率颇高,可达35%～40%.