脑脓肿治疗

一、药物治疗:(仅供参考,详细请询问医生).

脑脓肿的治疗应根据病程和不同的病理阶段、部位、单发、多房或多发,以及机体的反应和抵抗力、致病菌的类型、毒力和耐药性、原发病灶的情况等因素综合分析来制定合理有效的治疗方案,一般治疗原则是:当脓肿尚未形成之前,应以内科综合治疗为主.一旦脓肿形成,则应行外科手术治疗.

急性化脓性脑炎和化脓阶段 在此阶段,主要是抗感染和降低颅内压等对症治疗,合理选择抗生素及应用脱水药物,辅以支持疗法和对症处理.经过一段时间的治疗,少数病例可以治愈,多数病人急性炎症可以得到缓解,病灶可迅速局限,为手术创造良好条件,但有少数严重病人脓肿尚未形成,即已出现脑疝,甚至呈脑疝危象,则应采取紧急手术处理,以挽救生命.

抗生素的选择

应根据致病菌的种类,对细菌的敏感性和该药对血-脑脊液屏障通透性来选择,原则上应选用对致病菌敏感的,容易通过血-脑脊液屏障的药物,在细菌尚未检出之前,可按病情选用易于通过血-脑脊液屏障的广谱抗生素,待细菌培养和药敏试验出来结果后,予以适当地调整.一般静脉给药,必要时根据病情亦可采用鞘内、脑室和脓腔内注射.

脱水药物的应用

主要用来降低颅内压,缓解颅内压增高的症状,预防发生脑疝,常用脱水药物有高渗性脱水剂如甘露醇、甘油溶液,利尿药物如呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸钠)等,用药同时应注意补钾,注意肾功能、酸碱和水电解质平衡的检查.

激素的应用

在应用抗生素的同时,也可应用肾上腺皮质激素,以改善和调整血-脑脊液屏障的功能,降低毛细血管的通透性,减轻脑脓肿周围的脑水肿.常用激素首选地塞米松,10～20mg/d,分1～2次静脉滴入或肌内注射.视病情可加大剂量,用药时注意检查血糖.

支持疗法和对症处理

主要注意营养和维生素的补充,注意水、电解质与酸碱平衡的调整.检查肝、肾等功能状况.病程长、全身情况较差者需适当输全血、血浆和蛋白以改善全身状况,增加抵抗力,为手术创造条件.如有高热,可物理降温.对并发癫痫者,应予以抗癫痫药物治疗,并预防和治疗其他并发症.

二、手术治疗

脑脓肿包膜形成阶段 脓肿包膜形成后,应在应用抗生素、脱水药物、支持疗法等处理的同时,尽早施行外科手术治疗,根据脓肿的类型、部位、病情及技术、设备等条件,综合分析,选择最佳治疗方案.

脑脓肿穿刺术

该法简单、安全,对脑组织损伤小,尤其适用于以下情况:

①各部位单发脓肿.

②脓肿部位较深或位于语言中枢、运动中枢等重要功能部位.

③病情危急,尤其已形成脑疝者,需迅速抽出脓液以缓解脑压.

④年老体弱或同时患有其他严重疾病者,婴幼儿及一般情况较差的不能耐受开颅手术者.

⑤先天性心脏病引起的脑脓肿.

⑥中耳炎和乳突炎手术者,对同时并有颞叶或小脑脓肿的患者,可在手术同时行脓肿穿刺.

⑦不适用于多发性或多房性脓肿或脓肿腔内有异物者,但必要时对多房和多发脓肿也可借助CT扫描和MRI扫描行立体定向引导下,分别进行穿刺,定位准确时效果更好:

①大脑脓肿穿刺抽脓术:选择脓肿最邻近脑表层部位,但要避开功能区.如耳源性颞叶脓肿,穿刺点可选乳突上方耳廓顶点水平,相当于颞中回后部.常规消毒、钻颅,十字切开硬脑膜,选无血管区,周围棉片保护好,以防脓液污染,电凝脑皮质后,直接向脓腔穿刺,穿刺针到达脓腔壁时会有弹性阻力感,稍用力即可刺透脓腔壁进入脓腔,拔出针芯,立即将备好的注射器接好,缓慢并尽量抽净脓液,抽脓过程要避免脓液溢出,污染手术野.记录抽出脓液量、性质、色、味、并做涂片,随即送细菌和厌氧菌培养及药敏试验.脓液抽出后可见脑皮质塌陷,脑搏动恢复,用适量生理盐水反复冲洗干净,注意冲洗注液要缓慢,每次注液量不要太多,以免因张力过高而外溢.最后注入适量抗生素,也可做脓腔造影,以作为再次穿刺的标志.脓腔靠近脑皮质者,注药要慎重,避免抗生素溢出流入蛛网膜下腔,易引起癫痫发作.如穿刺不成,可重新定位,重新矫正穿刺.

②小脑脓肿穿刺抽脓术:于患侧项上线下2～3cm,乳突后缘或与旁中线垂直联线的中点作纵形3cm切口,钻颅.穿刺方向应指向小脑外上方,深度约2～4cm,注意勿向中线方向穿刺,以免伤及脑干,亦可结合CT、扫描或MRI扫描穿刺,定位更准确.其他步骤与大脑脓肿穿刺相同.

快速钻颅脑脓肿穿刺术

为了抢救或在紧急情况下,在床边即可操作,做好定位后,直接快速钻颅,钻颅完成后,穿刺针穿刺脓肿.吸出脓液后其他步骤同上.

脑脓肿导管持续引流术

一般应用于单发脓肿,脓肿壁较厚,脓液浓稠,甚至有脓块形成,一次抽脓不理想者.常规钻颅或快速钻颅后为避免反复穿刺,可同时置入一硅胶导管,若脓液引流通畅,将管固定于头皮上,末端接输液瓶或输液袋,可行低位闭式引流,并通过导管每天冲液并注入抗生素;若脓块较多引流不畅时,可用尿激酶注入脓腔内,有溶解脓块的作用,以利引流.对深部如丘脑、功能区及脑干等部位的脓肿,最好结合CT或MRI,行立体定向穿刺,更为准确.各种穿刺引流方法术后都要密切观察病情变化,如病人术后出现颅内压增高或定位体征,尤其病人出现意识改变,应急症行CT扫描,了解颅内情况,若扫描为阴性,尤其病人又有发热,应作腰椎穿刺,了解脑压,送脑脊液检查.

若一般引流顺利,每天冲洗后注入抗生素1次,至3～4天后,复查CT,若脓腔已缩小,病情好转,可根据药敏试验,配制抗生素液体继续每天冲洗1次,一般5～6天冲洗液清亮后即可拔管.

脑脓肿切除术

该手术可彻底清除病灶.适应于:

①脓肿包膜形成完好,脓肿位置表浅,不在功能区.

②外伤性脑脓肿,脓肿腔内有异物或碎骨片等.

③多房性脓肿和小脓肿;④脓肿包膜厚,先经穿刺抽脓或持续引流而脓腔不消失者,或经穿刺引流,效果不明显者;⑤复发性脑脓肿,一般须手术切除,若病人情况差,亦可先穿刺抽脓,待病情好转后再采取手术切除;⑥脑脓肿破溃于脑室或蛛网膜下腔时,或出现急性脑疝,应急症行脓肿切除并尽量冲洗外溢的脓液.

⑦急性脑炎期或化脓期,因颅内压增高引起脑疝,不论脓肿包膜是否形成,都须急症行开颅手术,清除炎性病灶及坏死脑组织,并放置引流.

①大脑脓肿切除术:术前应用抗生素及脱水药物.对脓肿进行定位,于脓肿最邻近部位作骨瓣或骨窗开颅术,切开硬脑膜.检查脑皮质,注意选择非功能区,在无或少血管区,根据脓肿大小、深浅及颅内压增高情况,可先直接穿刺抽出部分脓液减压以利游离脓肿壁,但要注意防止脓液溢出造成污染,亦可不穿刺直接摘除.在脓肿邻近部位,切开脑皮质,深入达脓腔壁,沿脓肿包膜由浅入深逐渐分离,并垫以棉片保护脑组织.最后用无齿镊子提起脓肿,分离底部,直至完全游离摘除.对颞叶耳源性脓肿在接近颅底处,往往有部分包膜与脑膜粘连,甚至有小部分脑膜破坏,分离时要特别小心,以免脓腔破溃造成污染.脓肿摘除后,彻底止血,冲洗脓肿床及术野,放置引流管.如脓肿与重要组织或大血管等结构粘连紧密,完整分离困难时,可保留此部分,电凝包膜内壁,局部仔细消毒.缝合硬脑膜,关闭颅腔,如术前已形成脑疝者,可去骨瓣减压,如术中有污染可仔细用过氧化氢及抗生素液冲洗.

②小脑脓肿切除术:根据脓肿位置、大小等情况,选择颅后窝正中或旁中线切口,切开皮肤,正中切口应沿中线白线逐层切开,并显露咬除第一颈椎后弓.旁中线切口,切开皮下后注意枕大神经及血管,电凝血管后,再切开肌层达骨膜,在分离骨膜近乳突时,注意有导静脉,易撕破出血,须予以电凝止血,骨蜡封闭骨孔.用颅后窝牵开器牵开切口,颅钻钻孔,咬除颅骨扩大骨窗约5～6cm.脓肿摘除的方法、步骤同大脑脓肿摘除术,耳源性小脑脓肿与颞叶脓肿相同,在其内上角也有脓肿壁与部分硬膜粘连,剥离时要注意.术毕不缝合硬脑膜,常规逐层缝合关颅,另于切口旁有肌层部位放引流管引流.

开放引流或袋式引流术

系古老手术方法,现已很少采用,但有些情况下还可采用:

①开放性颅脑外伤后引起的表浅脑脓肿,尤其合并硬脑膜外脓肿,或硬脑膜下脓肿,有颅骨骨髓炎或脓液颅外漏者.

②耳源性脑脓肿耳部手术,乳突炎或胆脂瘤手术,可行开放手术.

③各种骨窗开颅后,脓腔开放,放置引流,定期换药.这种手术一般创口愈合慢,治疗时间长.

预后

脑脓肿术后可能复发 造成脑脓肿复发的因素很多:

手术治疗不彻底有残留的脓腔.

未发现的小脓肿逐渐扩大形成明显的脓肿.

原发病灶未处理彻底,感染又侵入颅内引起新的病灶,形成脓肿.因此,对原发病灶处理要彻底.

手术时脓液外渗污染创面,又形成脓肿,术中虽经过氧化氢及抗生素液冲洗,但对某些细菌,尤其是耐药的金黄色葡萄球菌无法完全清除.

不论手术或穿刺引流都要尽量避免污染创口,对已有污染者,术中要及时送细菌培养及药敏试验,并送涂片染色检查,以便及时选用有效的药物治疗,连续应用不少于2～4周.

据早期统计,开颅脓肿切除复发比脓肿穿刺还高,而先经穿刺后再开颅者复发少见,这可能与穿刺后应用抗生素充分治疗有关,开颅组复发多的原因,可能与术前未经系统应用抗生素,有些是脑疝急症手术,虽病灶清除,感染因素还存在.

影响疗效和预后的因素有:

①诊治是否及时,晚期病人常因脑干受压或脓肿破溃而导致死亡;②致病菌的毒力,特别是厌氧链球菌引起的脑脓肿发病率和死亡率均较高,可能与其破坏脑组织的毒力有关;③心源性、肺源性和多发性脑脓肿预后差;④婴幼儿患者预后较成人差.