过敏性紫癜肾炎治疗

过敏性紫癜肾炎中医治疗方法

中西医结合疗法

过敏性紫癜肾炎使用皮质激素及细胞毒类药物疗效不理想时,可加用双嘧达莫及肝素四联疗法.中药雷公藤及其制剂雷公藤多甙对过敏性紫癜肾炎也有疗效.祖国医学辨证施治,治法有清热凉血、活血化瘀、健脾益气滋阴等.

中医认为,本病一般归于“紫斑"“瘀斑"类进行辩证.其病因多为素有血热内蕴、外感风邪或食物有动风之品,风热相搏或热毒炽盛,灼伤血络,以致迫血妄行,外溢肌肤,内迫胃肠,甚则及肾而见尿血、水液代谢失调,泛滥肌肤可见水肿.治疗重在清热凉血,活血化瘀,利水消肿.

(1)辨证及治则:本病急期多表现为实证热证,病久不愈转为慢性,可表现为虚证寒证.临床上有以下几种类型:

①热盛迫血:

主证:肉眼血尿明显,皮肤紫癜,烦躁口干,喜凉饮,舌质红苔黄,脉数.治以清热解毒,凉血散瘀.

方药:犀角地黄汤加减:水牛角、生地、玄参、银花、连翘、丹皮、茜草、白茅根.兼咽痛者加蝉衣、山豆根.

②阴虚火旺:

主证:病程绵长,或反复发作,尿血、水肿、手足心热、口干喜饮、心烦少寐、潮热盗汗,头晕乏力,舌红少津,脉数.治以滋阴降火,凉血散瘀.

方药:知柏地黄汤加减:生地、白茅根、知母、黄柏、防风.血尿重加阿胶、旱莲草.手足心热加龟板、鳖甲.

③气虚不摄:

主证:见尿血、水肿、遇劳加重,气短乏力,食少懒言,面萎黄,有时便溏,舌胖质淡,苔白,脉虚.治以益气健脾,活血摄血.

方药:归脾汤加减.黄芪,太子参.当归.龙眼肉.白术,茯神、远志,防风、木香,甘草.纳少便溏加莲子肉、茯苓.汗多加麻黄根、浮小麦.

④脾肾阳虚:

主证:见水肿少尿,形寒肢冷,面恍白,神疲乏力,纳少便溏,舌淡胖有齿痕,苔白,脉沉细无力.治以温阳利水,活血化瘀.

方药:真武汤加减:茯苓、白术、丹参、姜皮、蝉衣、白芍、泽泻、附子、甘草.便溏加苍术、炒扁豆.

(2)临床常用专方验方:

①对湿热下注者用白茅根、炒栀子、木通、车前草、当归、生地、白芍、丹皮、黄芪、党参、炙龟板、犀角等.

②早期热盛时用银花、连翘、丹皮、生地、赤芍、水牛角、黄芩.

③病程长反复发作者用赤芍、红花、桃仁、川芎,生地、鸡血藤、木香、地肤子、蝉衣.关节痛加牛膝、防风;腹痛加元胡、木香、陈皮.

④病后期肾气虚者用赤芍、丹皮、川芎、丹参、茯苓、泽泻、山芋肉、山药、生地.

⑤病程迁延者用黄芪、生地、丹皮、紫草、丹参、白茅根.

⑥血尿明显者用生地、丹皮、当归、白芍、紫草、蝉衣、防风、白茅根、炒蒲黄、金银花.

⑦血尿、水肿者用白花蛇舌草、益母草、旱莲草、仙鹤草、野菊花、地肤子、白茅根.

过敏性紫癜肾炎西医治疗方法

(一)治疗

1.一般治疗 急性期或发作期应注意休息、保暖.在有明确的感染或感染灶时选用敏感的抗菌药物,但应尽量避免盲目地预防性使用抗菌药物.尤其是肾毒性药物.积极寻找并去除可能的过敏原,如药物、食物或其他物质过敏所致者应立即停用.重视对症治疗,服用维生素C及维生素P可改善毛细血管壁的脆性.

2.抗组胺药物 常用药物如氯苯那敏、阿司咪唑(息斯敏)、赛庚啶等.亦可用10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射,2次/d,连用7～10天.或用盐酸普鲁卡因50～100mg加入5%葡萄糖水250～500ml中静滴,1～2次/d,10～14天为一疗程.

3.止血药 无明显大出血者一般不用止血药.如出现严重咯血、消化道大出血,可选用酚磺乙胺(止血敏)或卡巴克络(安络血).

4.皮质类激素 由于过敏性紫癜肾炎是一与免疫反应有关的疾病,与机体本身的高敏状态有关,故肾上腺皮质激素和免疫抑制剂相继应用于临床.糖皮质激素对控制皮疹、胃肠道症状、关节肿痛肯定有效,但对肾脏受累一般认为无效.但也有报道于肾受累之前给予皮质激素可减少及减轻肾受累.近年来对皮质激素在过敏性紫癜肾炎中的应用有新的不同看法,认为临床表现为肾炎综合征、肾病综合征,伴或不伴肾功能损害,病理呈弥漫性增殖性改变者可用激素.也有认为过敏性紫癜肾炎应用一般剂量激素多数无效,加大剂量可使部分病人症状缓解,血尿和蛋白尿减轻,但疗程不宜短于8周.如表现为急进性肾炎,病理呈弥漫增殖,广泛大新月体形成者,可采用大剂量激素冲击治疗,成人用甲泼尼龙1g/d,加入5%葡萄糖250ml中静滴,1h滴完,连续3天为一疗程,2周后可重复使用,冲击间期及冲击以后以泼尼松30～40mg/d维持.一组儿科病例报道,对用甲泼尼龙冲击治疗的疗效可达55%,而未治疗组仅11%.经验证明,不仅新月体肾炎,而且在肾脏炎症病变严重、肾功能损害严重的患儿应用激素冲击治疗和(或)血浆置换疗法,均能使肾功能得到良好改善.因此,目前不少临床工作者认为,合理使用激素,积极治疗,可获一定疗效.

5.细胞毒类药物 对重症过敏性紫癜肾炎上述治疗无效者可采用环磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤(AZP)、塞替派、长春新碱(VCR)等治疗.应用硫唑嘌呤(AZP)50mg,3次/d,口服,或环磷酰胺(CTX)200mg,隔天1次静注.对重症过敏性紫癜肾炎肾小球有大量新月体形成的病例,应用大剂量甲泼尼龙加环磷酰胺(CTX),或仅用环磷酰胺(CTX)进行治疗,也能改善近期肾功能,降低尿蛋白.说明细胞毒类药物在重症过敏性紫癜肾炎的治疗中起重要作用.黎磊石等认为,临床上对激素治疗无效,肾小球存在襻坏死或新月体及间质血管炎的病例,间歇环磷酰胺(CTX)冲击治疗有明显疗效,环磷酰胺(CTX)冲击治疗方法为环磷酰胺(CTX)剂量按0.5～1.0g/m2 BSA计算,根据给药后外周血白细胞水平调节环磷酰胺(CTX)剂量,最初间隔1个月给药1次,一般不超过6次,以后每3个月给药1次,环磷酰胺(CTX)冲击时,给予充分水化疗法以减轻副作用.

6.抗凝治疗 过敏性紫癜肾炎可有纤维蛋白沉积、血小板沉积及血管内凝血的表现,故近年来也选用抗凝剂及抗血小板凝集剂治疗.常用肝素100～200U/(kg·d)静滴,监测控制凝血时间在20～30min,连续4周.也可口服双嘧达莫、华法林等.

7.肾移植及透析治疗 由于过敏性紫癜肾炎属免疫复合物性疾病,对急进性肾炎型者,有人主张采用血浆置换疗法,可获满意疗效.至于晚期肾功能衰竭病例,可进行血液或腹膜透析,病情稳定可择期做肾移植.有报道本病移植肾复发率高达40%,特别当皮肤及胃肠道等活动性病变者容易出现移植后肾炎复发.因此,一般应在活动性病变静止1年以后再作肾移植.

(二)预后

过敏性紫癜肾炎为一自限性疾病,有自然恢复的趋势,但因病情轻重不一,预后各家报道不一.本病预后与年龄、临床表现型别及肾组织学改变有关.小儿较年长儿童易完全恢复,对于成人患者预后的看法不一,一般认为成人预后较差,尤其是老年、起病为肾炎综合征者、或持续性肾病综合征者预后较差.肾脏病理改变程度是决定预后的关键因素.现认为肾小球新月体发生的比率是一个最重要的预后指标,Balow总结近200名患者病理资料后指出,肾小球新月体数目少于50%的患者,随访3年中肾功能无改变;而50%～75%新月体组约30%、多于75%新月体组约70%患者进入终末期肾功能衰竭.病理Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa预后较Ⅲb、Ⅳ、Ⅴ好.