老年人自发性气胸治疗

(一)治疗

目的在于排除积气、缓解症状、促肺复张、防止复发.

1.一般疗法 绝对卧床休息,少讲话,咳嗽剧烈者给予镇咳剂,烦躁不安者给予镇静剂,便秘者给予缓泻剂.减少肺活动和防止肺泡内压升高,以利于破裂口愈合和积气吸收.高浓度氧(3L/min)吸入可以加速积气吸收和肺复张,但对于肺功能不全的老年患者应警惕二氧化碳潴留倾向.老年气胸往往有呼吸道感染的基础和继发感染的倾向,宜给予5～7天广谱抗生素.同时,还应积极治疗原发疾病.轻症老年气胸患者[肺压缩<20%,并且没有呼吸困难,PaO2>9.3kPa(70mmHg),一般都是闭合性的]通过上述一般疗法即可望康复;若1周后肺仍不复张者则需采用其他疗法.

2.排气疗法 中、重症患者在一般疗法的基础上还应采用排气疗法.

(1)人工气胸机抽气法:病人取坐位或仰卧位.常规穿刺点为第2肋间锁骨中线外、或第4肋间腋前线处.老年气胸经常是局限性的,所以穿刺应结合体检和X线检查定位.测定初压,抽气至呼吸困难缓解或呼气末胸膜腔内压为0.196～-0.39kPa(2～-4cmH2O)停止,留针3min,观察胸膜腔内压变化.闭合性气胸者一次抽气即可,必要时分次抽出.开放性或张力性气胸则需改用闭式持续引流(水封瓶引流).

(2)水封瓶闭式引流:同上穿刺点以套管针导入或手术切开插入引流管,引流管固定于胸壁防止脱出,导管外端接水封瓶.闭式引流又分为持续正压和持续负压排气两种.

①持续正压排气法:水封瓶排气用的玻璃管插至水平面下2cm.该法适用于开放性或张力性气胸,它有利于缓解症状和裂口闭合.大多数气胸经持续正压排气处理1～3天后裂口可以自行修复.闭合后水封瓶即无气泡逸出,夹闭24～36h,再开放仍无气泡溢出即可拔管.裂口已闭合但肺仍未复张者在拔管前可让病人做吹瓶子(插一玻璃管深入水面,用力吹出气泡)或吹气球动作,以助肺复张.此举对于老年气胸患者应适可而止,不可过分用力,以免再发裂口.在裂口未闭合前不宜让病人做吹瓶子或吹气球动作,以免加重病情和影响瘘孔愈合.若经2～3周闭式引流仍有气泡不停逸出,表明裂口不能自行闭合修复,此时应采用药物注入胸腔行瘘孔粘连术或胸腔镜下气胸手术.

②持续负压排气法:引流管连接持续负压排气装置,保持胸腔压为-0.785～1.37kPa(-8～14cmH2O).此法有利于快速抽气和肺复张,它适用于难愈的、复张不好的气胸,尤其是慢性气胸和多房性气胸.对此,有学者持不同意见,认为它可能促成瘘孔更大开放、延长病程、加重病情,不如行胸膜粘连术.

3.胸膜粘连术 在上述处理无效或复发性气胸,没有显著的胸膜肥厚者应行胸膜粘连术.经引流管注入粘连剂,转动体位、垫高臀部、患侧卧位并左右转动,使药达肺上部.通过无菌性炎症胸膜脏-壁层粘连使瘘孔闭合.与此同时仍给予闭式引流,待无气泡逸出肺复张而痊愈.粘连剂种类很多,如四环素粉、滑石粉、高渗葡萄糖液、氮芥、气管炎菌苗、冻干卡介苗等.有报道认为,1‰～1%的硝酸银20～30ml胸腔注入疗效好、不良反应少、肺功能影响小、复发者少.硝酸银的浓度随病情调整,一般用1‰,病变较严重者可用至1%,但不宜过大.

4.胸腔镜下气胸手术 胸腔镜下直视可确定病变部位、性质、范围,小的裂口或支气管胸膜瘘可以采用电凝或激光治疗使破口闭合,必要时局部喷洒黏合剂促其愈合;较大的肺大疱则镜下切除,多发的肺大疱不能切除者可以直视下喷洒粘连剂.

5.开胸手术 老年气胸除原发疾病需要手术者(如肺癌等)、胸膜显著肥厚者、大量血气胸者、双侧气胸者、不能或胸膜粘连术-胸腔镜下气胸手术失败者外宜慎采用开胸手术.

(二)预后

老年自发性气胸复发率高,19%～36%,其中近70%在半年内复发,并可多次复发,尤其是仅给予一般疗法或穿刺排气者,胸膜粘连术复发率低.老年气胸的病死率为9%～32.9%,远高于中青年,后者仅为0.6%.病死率与肺压缩程度成正比,高龄、基础病变严重、张力性气胸及有合并症者预后险恶.老年气胸由于基础病变的缘故,往往肺压缩比例不大即出现严重的呼吸困难,是否及时施行闭式引流将大大影响预后.