老年人肥胖症治疗

(一)治疗

老年肥胖病的治疗目标是减轻多余的体重.控制体重的策略包括改变膳食,增加体力活动,改善生活习惯和观念.治疗上强调以行为、饮食治疗为主的综合治疗,使患者自觉地长期坚持,且不应依赖药物,以避免发生副作用.

1.常规治疗 治疗肥胖症首先应控制饮食.

(1)行为疗法:应逐步推广.除由内科医生、心理学家、营养医师和护士组成指导小组外,还应取得家庭配合,指导病人制订计划,改变进食行为,并定期检查执行计划的效果.除计划吃什么、吃多少外,还应注意进食方式和环境,例如增加咀嚼次数,减慢进食速度,避免进食时边看电视或边听广播,并在疲乏、厌烦、抑郁期间进食时应克服冲动.

(2)饮食疗法:合理的饮食是防治老年肥胖症的重要措施之一,以往由于许多患者将饮食疗法误以为“严格控制主食、放宽副食”,而长期接受高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的饮食,结果导致病人难以达到控制体重的目的,甚至由于高蛋白、高脂肪饮食引起或加重高脂蛋白血症、增加胰岛素抵抗,促进或加重动脉粥样硬化、高血压、肾病等血管并发症.而饮食控制过严,膳食结构不合理,各种营养成分摄入不足,患者长期处于半饥饿状态.结果造成营养不良,甚至发生饥饿性酮症,周围神经病变等.因此,营养过剩或“饥饿疗法”对老年肥胖症都是不利的.必须加强对老年肥胖患者及危险人群的饮食管理与指导,提高病人的主动参与意识,避免盲目追求西方式的生活方式,纠正错误的营养观念及某些模糊认识.坚持老年肥胖患者的营养饮食治疗基本原则:

①保证各种营养素的平衡和代谢的需要,既要使老年肥胖者获得正常人的生活待遇,又要保持正常或标准体重,维持健康和正常工作.

②根据患者的肥胖程度及劳动强度确定总热量,肥胖或超重者以低热量饮食(1000～1400kCal/d,合4182～5854kJ/d)为宜,并主张总热量的限制要逐渐进行,体重降低不宜过快过猛,否则患者难以忍受与坚持.

③饮食结构的合理搭配:在确定总热量后,对三大营养成分(碳水化合物、蛋白质、脂肪)及纤维素进行合理的搭配,目前WHO主张,在总热量限制的前提下,适当放宽碳水化合物的比例,饮食中碳水化合物可占总热量的55%～65%,主要选择复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维素的碳水化合物,如豆类、小麦、大米、根茎类、及硬果类等.并提倡高纤维素饮食.这些高纤维素虽属多糖类食品,但产生热量很低,对胰岛素的分泌几乎无作用,高纤维素饮食可通过延缓和减少葡萄糖在肠道的吸收,缓解和减轻胰岛素抵抗,增加胰岛素敏感性,同时降低血脂及减肥.高纤维食品包括:谷物类(稻米、荞麦、燕麦、玉米、新鲜水果等)、豆类、海藻类、绿色蔬菜、南瓜等.WHO推荐的总膳食纤维摄入量为27～40g/d,其中可溶性纤维素为22～32g/d.目前认为,饮食中蛋白质应占总热量的15%以下,而美国ADA则提倡肥胖者蛋白质摄入量为每天0.8g/kg体重,应适当选择高含必需氨基酸和质量较高的动物蛋白质,如瘦肉、鱼类、蛋类、无皮鸡肉、牛奶、低脂奶酪、酸乳酪、坚果等.肥胖尤其伴有糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化或冠心病者、脂肪摄入应控制在总热量的25%～30%,其中饱和脂肪酸(如猪油、羊油、牛油、乳油等)不宜超过1/3,以下饱和脂肪酸与多链不饱和酸的平衡.老年肥胖患者不论有无糖尿病或高血压都要限制饮酒,并控制盐的摄入量.如合并高血压,每天食盐摄入量应少于3～6g.总之老年肥胖患者的饮食必须注意营养平衡,饮食结构应多样化,以植物性食品为主,适当限制蛋白质,严格限制脂肪,酒类及含糖饮料,提高纤维素饮食,降低食盐摄入量.

(3)运动疗法:运动也是肥胖患者的重要措施之一.长期坚持适量运动,可增加脂肪细胞酶的活性,加速脂肪分解,具有良好的减肥作用,同时还可增加胰岛素受体数目,提高胰岛素敏感性,改善胰岛素抵抗,对肥胖合并2型糖尿病或高脂血症的患者有助于降低血糖、纠正脂代谢紊乱,预防或延缓并发症的发生与发展.

运动疗法适应于所有单纯老年性肥胖患者.运动形式因人而异,个体差异很大.必须根据患者的年龄、体质、个人生活或运动习惯、社会、经济、文化背景等不同而酌情选择.如快步行走、太极拳、体操、爬楼梯、平道自行车以及轻微的家务劳动等低强度的运动适应于年龄大、体质较差的患者.慢跑、擦地板、登山、各种球类及较重的体力劳动等中度强度的运动则适应于年龄较轻、体质较好的患者.

运动量是运动方案的核心,运动量的大小取决于运动强度和时间,在拟定和实施运动计划的过程中,必须遵循个体化差异、肥胖程度,由轻到重循序渐进的原则进行.应先从低强度运动(最大耗氧量<40%)开始,运动时间为5～10min,当病人自我感觉良好并能持续适应运动的情况下,可逐渐进入中等强度的运动(最大耗氧量50%～60%)20～30min,长期坚持1次/d.体重指数(BMI)30或中、重度肥胖者,可进行中等甚至高强度(最大耗氧量60%～80%)的运动,每周运动热量消耗至少900kCal其减肥作用最好,在整个运动过程中及运动后要重视病人的自我感觉,当发生严重呼吸费力或胸前压迫感,头晕、眼花、出大汗、面色苍白等现象或不能耐受运动者应立即停止运动.

对有文化或训练有素的肥胖患者,应进行必要的运动知识教育,帮助病人学会计数运动前及运动中的脉率(心率),尤其要记录静息脉率(晨间起床前安定状态下的心率),以及运动中的最快脉率.并指导病人掌握运动强度的简便计算方法,例如,中等强度的运动,其最大耗氧为50%,可按下列公式计算:0.5×(最大脉率-静息脉率)+静息脉率=中等强度的脉率数.当运动中最大心率不明时,也可根据220-病人年龄=运动中最大脉率 掐算.当然此种粗略的计算方法不如直接测量运动中实际最大心率准确.因此,最大脉率应尽量从病人运动中获得.

(4)药物疗法:单纯肥胖甚至伴有胰岛素抵抗或糖耐量异常者,长期坚持饮食及运动治疗,可有效的控制患者的体重,降低胰岛素抵抗,改善或部分逆转耐量异常.一般不主张应用减肥药物,而且目前社会上广为宣传的非处方用药,所谓“祖传秘方”甚至中西药混杂制剂.成分复杂,并非经过严格的实验研究与科学论证,而标新立异的投放市场,其疗效短暂或无效,甚至发生众多严重的毒副作用.因此,对于肥胖病人经合理的饮食、运动治疗未能达到满意控制者,可考虑选择药物辅助治疗.药物治疗只能作为膳食控制与运动治疗肥胖的辅助手段,在下列情况时可加用药物治疗:

①饥饿感明显或食欲亢进导致增重.

②有糖耐量减低,血脂异常和高血压.

③有严重骨关节炎,阻塞性睡眠呼吸暂停等并发症.

常用减肥药包括3大类:

第一类:中枢神经作用减肥药.在这类药物中主要有:

影响儿茶酚胺类药物(苯丙胺类):主要是促进中枢去甲肾上腺素和多巴胺的释放,兴奋中枢交感神经系统,阻断神经末梢对去甲肾上腺素的再摄取,抑制摄食中枢使食欲下降.此类药物的副作用有:易激动、失眠、头晕、欣快感、心率加快、血压升高、头痛、出汗、恶心、呕吐、腹泻等.

影响5-羟色胺类药物(芬氟拉明):促进5羟色胺释放,抑制神经末梢对5-羟色胺的再摄取,增强饮食中枢的利用,增加外周组织对胰岛素的敏感性.副作用有:口干、乏力、抑郁、胃肠道反应等.最近报道有与药物相关的原发性肺动脉高压及心脏瓣膜肥大,目前已退出欧美等国市场.

同时影响儿茶酚胺、5-羟色胺类药物(西布曲明):抑制去甲肾上腺素,5-羟色胺的再摄取促进肌肉、脂肪组织对葡萄糖的利用、降低血糖、血脂.副作用有:兴奋、失眠、出汗、便秘、恶心等.

是一种促代谢药物,通过增加脂肪组织的产热和脂肪分解作用,提高机体代谢率,增加热量输出,减轻体重.

其他中枢性食欲抑制剂:瘦素kptin、瘦素受体激动药、饱满素Satietin、神经肽丫受体拮抗剂等新的减肥药正在研究与开发.

第二类:非中枢神经作用减肥药:

胃肠道脂肪酶抑制药:减少脂肪摄入.

葡萄糖苷酶抑制药:减少糖类物质的摄入和吸收.

作用于胃肠道系统的药物(二甲双胍):可能对2型糖尿病,多囊卵综合征的病人能有效地控制体重.对IGT病人干预治疗有效,亦可单独用于治疗肥胖.此类药物不仅是治疗糖尿病的常用药物,因为它可以降低胰岛素抵抗,增加胰岛素敏感性,减少肠道葡萄糖的吸收,所以尤其适应于肥胖伴有胰岛素抵抗或IGT者.

胃肠动力调整药:大黄制剂,红曲提取物(脂必妥,红曲).

腺苷受体拮抗药:麻黄碱、咖啡因、茶等能刺激脂肪氧化、增加能量消耗.

β3-肾上腺素能受体激动药:增加白色脂肪组织的脂解和棕色脂肪组织的热生成,降低脂肪蓄积.因而具有良好的减肥作用.

第三类:中药.中国肥胖分型和治疗大致可以分成:

脾虚湿阻型:防己黄长汤、泽泻汤.

胃热湿阻型:防风通圣散、小承气汤.

肝郁气滞型:大柴胡汤、大承气汤.

脾肾两虚型:五味异功散、参苓白术散.

(5)手术减肥:目前认为较为成熟的手术方式:如胃成形术、胃旁路术、胰胆旁路术、胃内气囊放置术等,其主要减肥原理是通过手术来限制食物摄入、诱导“倾倒综合征”,选择性影响营养物质的消化与吸收,主要适应于顽固性重症全身性肥胖.而局部脂肪堆积症及局部皮肤脂肪松弛者,可分别采取脂肪抽吸或皮肤脂肪切除术,但必须严格掌握手术适应证.手术可以减去更多的体重,但很复杂,需要大量的专业人员,反弹也比较常见,因此,手术减肥一般只限于少数严重肥胖病人.