食管破裂治疗

1.张力性液、气胸型SRE要先做胸腔减压,然后再进行其他检查和治疗,防止因纵隔移位引发的心跳呼吸骤停 .

2.适合非手术治疗的SRE很少,只有那些破口很小,纵隔污染极轻,病人无明显症状,无生理紊乱的病人,才适合严密观察.病人采取禁食水,持续经鼻胃管胃肠减压10天,大静脉高营养和抗生素治疗.发现纵隔脓肿,要及时做引流冲洗.

3.SRE一期修补术

(1)适应证:SRE发生后24h之内,病人生命体征稳定,无开胸手术的禁忌证.超过24h也有施行手术者.

(2)禁忌证:除常规开胸手术禁忌证之外,还有:

①食管恶性肿瘤伴发SRE.

②食管远端有需要手术矫正的狭窄.

③食管壁损坏严重,纵隔有严重的感染坏死,组织水肿变脆,SRE时间超过24h,一期修补后不能愈合.④术前或术中病人生命体征不稳定;⑤食管基础病变严重,炎症广泛, 伴有糜烂溃疡形成.不适合做一期修补手术者,可选用其他手术.

(3)修补成功的关键

①一般食管黏膜的破口比食管肌层破口大,应向两端延长食管肌层切开,充分显露食管黏膜破口的两端,然后从食管黏膜破口两端开始,做严密地缝合.无生机的、坏死不出血的肌肉组织应当切除.

②食管黏膜缝合技术要求较高,针距不能太远,边距不能太宽(均为3～5mm),线结不能太松,也不能太紧造成组织切割,缝合之后食管黏膜严密对合不漏水.很多作者推荐用4-0薇乔(Vicryl)可吸收缝线做连续缝合.

③食管修补缝合之前,伸入手指探查食管远端,预防远端食管有瘢痕性狭窄.

④用带有血管蒂的软组织瓣,包盖食管,并与食破口四周的食管壁做一圈缝合,使软组织瓣与食管黏膜紧贴,迅速黏连愈合.外面可以再用人血纤维蛋白胶封堵加强.

⑤胸腔彻底清创,肺表面纤维膜剥脱,反复用抗生素盐水冲洗胸腔,术后禁食水,充分有效的持续胃肠减压,鼓励病人咳嗽,使肺尽快胀满胸腔也是成功的关键.

4.食管T形管引流术

(1)适应证:在SRE剖胸探查时发现纵隔污染严重,组织广泛水肿、液化、坏死、无法进行一期食管修补.病人一般情况差,也无法进行食管切除者.

(2)手术操作注意事项①T形管需要放置的时间较长(一般是21d),如果T形管位置不当,可以压迫主动脉等器官造成腐蚀损伤,引发严重的并发症.所以T形管要远离主动脉.引流管沿途可用可吸收细线固定2针在膈肌上,便于拔出.②T形管内径在0.8cm以上,保证引流通畅.如果没有大口径T形管,Naylor建议将Portex胸腔闭式引流管的末端15.0cm纵行劈开,自制成T形管.纵行劈开后的一个臂插入胃内,另一头上端插入食管管腔中.

5.食管切除

(1)适应证:食管损伤严重,食管壁坏死超过内径的1/2;食管恶性肿瘤伴SRE:食管基础病变严重不可逆,黏膜广泛糜烂、溃疡和瘢痕狭窄;中上段食管SRE或下段食管SRE波及到上段;多发性SRE等.如果病人一般情况好,能够耐受手术,是食管切除的适应证.

(2)注意事项:食管切除后可根据病人的具体情况选用一期消化道重建,食管-胃吻合.也可选用二期消化道重建.一期先做胃造瘘,食管颈部处置.

6.放置食管腔内支架

(1)适应证:SRE后延误诊断时间长,不适合做一期食管修补,纵隔和胸膜腔污染不重,异物不多,不需要手术清创;一期食管修补手术失败,食管胸膜瘘复发,病人一般情况不能耐受开胸手术,拒绝空肠造瘘,要求经口进食者.

(2)禁忌证:病人失去自主吞咽功能或吞咽会造成误吸(双侧喉返神经损伤)者;SRE的破裂口太长(超过10cm),放2个重叠的支架虽能封住破口,但支架外面无食管壁,不能自行愈合者;上段食管穿孔,高于第1胸椎平面者;SRE同时伴有食管静脉曲张者;病人生命体征不稳定,随时可能发生心跳骤停者.

7.食管旷置和转流手术