小儿尿路梗阻治疗

(一)治疗

最理想的治疗是解除梗阻,改进或维持肾功能,这就需要根据梗阻的部位,性质及双侧肾的情况来决定.如肾盂输尿管连接部狭窄,可做狭窄段切除吻合及同时做肾盂造瘘治疗.如果病人因为梗阻已经引起严重肾损害,情况危急或是梗阻的原因不能解除,则应在梗阻之上做尿液引流,如肾造瘘,输尿管造口和膀胱造口等.这种引流可以是暂时性的,在梗阻解除后即终止.如果梗阻无法解除,也可以是永久性的.如同时有尿路感染,则抗感染及支持治疗也很重要.

1.治疗原则

(1)积极治疗威胁生命的并发症:当严重部分或完全泌尿道梗阻,并发肾盂肾炎,继而发生革兰阴性菌败血症时,需做血、尿细菌培养,非肠道使用抗生素；继发于肾盂肾炎或梗阻的急性肾乳头坏死,需急诊手术治疗、解除梗阻,如膀胱造瘘插管或经皮肾盂切开；急、慢性肾功能衰竭伴高钾血症、酸中毒、谵妄、昏迷或心包炎时,需立即开始透析治疗.

(2)解除梗阻,保护肾功能:及时采取措施降低肾内压,防止肾功能进一步恶化.

(3)确定梗阻病因,给予特殊治疗:如去除梗阻病变,重新建立泌尿道的连续性.当梗阻性病变不能去除时,进行尿流改道,如选用膀胱造瘘置管、肾脏切开术、肾盂切开术、经皮输尿管切开术,耻骨联合上膀胱切开术,经皮输尿管回肠吻合术等.

2.外科治疗

手术治疗梗阻病变之前,需全面评价梗阻的病因、严重程度和持续时间.一般说来,梗阻发生仅数周,手术治疗1～4周后,肾小球滤过率可逐渐恢复.如果发生梗阻已达数月或数年,肾功能将不可逆丧失.对不同部位梗阻要采取相应措施.

(1)肾盂梗阻:有季肋部疼痛、肿块,复发性感染及进行性肾损害等表现,需行肾盂整形术.术后肾盂外形放射学改变不明显,但可减轻肾功能恶化和复发性感染.对于肾盂扩张,肾盂输尿管梗阻较轻,肾功能稳定患者,一般不需要手术.

(2)肾结石:在输尿管肾盂连接处,梗阻达数天以上的结石需手术取石.肾盂内大的鹿角样结石,如无梗阻,可暂不手术；有梗阻者需手术取石.手术时,必须彻底清除结石,术后预防感染复发,否则结石容易复发.

(3)输尿管梗阻:结石是成人输尿管梗阻最常见的病因.结石直径小于5～7mm,可在数天或数周内自发排出.直径在7～15mm的结石,可用体外震波碎石治疗.90%结石被击碎,3个月内排出碎石.结核引起的输尿管狭窄,肿瘤或后腹膜纤维化引起的外部压迫,需要范围更广的手术治疗,包括尿流改道等.膀胱输尿管反流是一种功能性梗阻性肾病,患儿需尽早手术治疗,纠正反流,当合并蛋白尿,肾功能不全及高血压时,手术治疗无效.成人膀胱输尿管反流不需手术治疗,只有当患者膀胱充盈或排尿时,感觉腰痛难忍时,才考虑手术治疗.

(4)下尿路梗阻:有严重排尿困难,肾功能减退,复发性尿路感染者,可行膀胱颈或尿道梗阻手术治疗.神经源性膀胱,需做尿流改道,通常选择回肠通道.

(5)肾切除术:用于单侧梗阻的治疗.单侧肾切除的指征是梗阻严重、不可逆损害及合并反复发作、难以治疗的感染.

3.内科治疗

维持水及电解质平衡慢性部分尿路梗阻,完全或严重部分双侧梗阻,手术后可出现梗阻后利尿,每天尿量达数升至数十升,大量钠、钾和碳酸氢根从尿中丢失.故需增加钠、水的摄入,并补充钾和碳酸氢钠.0.45%氯化钠液是梗阻后利尿的一种较合适的补充液,梗阻后利尿必须与液体潴留、生理性利尿及过多静脉补液引起的医源性利尿鉴别.

(1)尿路感染:在尿路梗阻情况下,菌尿难以或不可能清除,因而出现急性尿路感染,伴或不伴肾盂肾炎,需做细菌培养及药物敏感试验.根据药敏结果,选用适当抗生素.但通常在药物敏感试验出结果之前,就应选用在肾脏和尿中浓度高的抗生素进行治疗,疗程要长,通常3～4周.梗阻性肾病患者,做泌尿道器械检查前1h和检查后几小时,给予肠道外抗生素,可降低感染发生率.数月、数年长疗程预防性使用抗生素,可降低慢性梗阻和(或)感染性结石患者的感染复发.

(2)高血压:与梗阻性肾病相关的高血压需用抗高血压药物治疗,如钙拮抗药或血管紧张素转换酶抑制剂,如药物不能控制高血压,手术纠正单侧梗阻可降低血压.

(3)肾功能衰竭:尿路梗阻引起慢性肾功能衰竭或终末期肾功能衰竭时,需行透析治疗.梗阻引起的终末期肾功能衰竭也适合肾移植,但手术前通常作双肾切除,以去除感染灶.

(4)长期随访:慢性梗阻或手术治疗后的梗阻患者需要长期随访,包括临床评价,尿液分析,清洁中段尿细菌培养,肾功能测定和定期放射性检查评价.

(二)预后

预后与梗阻的部位,梗阻的病因及发生速度的不同有关.如能及时顺利解除梗阻则预后良好,如梗阻不能通过内、外科学治疗而解除,常须长期引流.