先天性胆道闭锁治疗

(一)治疗

手术为胆道闭锁的惟一治疗方法.按Kasai提出的胆道闭锁类型,可分为“可吻合”或“可治型”,此类型有相对正常或扩张的肝外胆道,通过胆肠吻合术即可恢复胆汁引流,效果良好.另一种类型为“不可吻合”或“不可治型”,对此类型胆道闭锁的治疗有两种方式:肝门肠吻合(Kasai手术)或肝移植.自从1959年日本Kasai对首例胆道闭锁行肝门空肠吻合术以来,经过近40年来的临床实践确实有一部分病儿得以长期生存,其中不乏生活质量接近正常儿童的病儿.文献报道胆道闭锁病儿肝门肠吻合术后40%～50%远期效果良好,胆汁引流有效,其余的50%～60%常出现各种晚期并发症,其中大部分需在2岁以内行肝移植术.目前,随肝移植技术的发展以及环孢霉素、藤霉素等新型免疫抑制药的应用,胆道闭锁已成为小儿肝移植的主要适应证.

如前所述,由于胆道闭锁病儿可进行性发展形成肝硬化,超过3个月后已不可逆,故应确诊后60天内完成手术,如胆道闭锁与婴肝综合征无法鉴别,也可在6～8周内剖腹探查.术前准备:新生儿肝脏功能尚未发育成熟及肠道内缺乏正常的细菌群,肠道维生素K合成不足凝血酶原低,有自然出血倾向,术前应补充维生素K,同时补充葡萄糖及维生素B、C、D.如有贫血,应予输血,血清蛋白低者给予血浆.术前给抗生素,并准备术中胆道造影.

1.Kasai手术方法

本术式由两个基本部分组成:肝门部的解剖和肝门肠吻合胆道重建术.开腹后首先应再次探查或术中胆管造影以明确诊断.然后分离胆囊,沿胆囊管分离出残留的肝管及胆总管的纤维条索,向肝门方向分离,纤维条索常在门静脉分叉部位延续成似三角形的纤维团块.于肝门区向上牵拉肝脏方叶,并用静脉拉钩向下牵拉门静脉的分叉部位,充分显露肝门区胆管纤维团块,在门静脉入肝的左右分叉部小心解剖肝门部纤维组织,结扎2～3支由门静脉进入纤维块的小静脉后再切除纤维块,其厚度达肝实质表面即可能见到渐溢出黄色胆汁的细小开放肝门胆管.决定肝门肠吻合术疗效的主要因素是手术时肝门部有无这种残留肝管.肝门解剖的范围和水平也很重要,直接影响肝门部胆汁的排出.可切断左门静脉外侧的静脉韧带,可使门静脉游离,更利于暴露及切除纤维块.肝门部解剖操作过程可借助手术放大镜进行,以便更精确地切除纤维块.

胆管重建多采用空肠经结肠后上提至肝门完成吻合.一般在距离屈氏韧带约15～20cm处切断空肠.闭合远端肠管,通过横结肠系膜后提至肝门区.吻合口做在肠系膜对侧肠壁上,长1～2cm,与肝门纤维团块基底长度相适应.保留上提肠襻约为20cm.然后行空肠-空肠Y形吻合.

为防止反流所致的上行性胆管炎,Suruga对术式做了改进,将升支切断作空肠皮肤外瘘,每天回收胆汁并再重新注入.Suruga手术优点是术后便于观察胆汁排出量、颜色,检测其中胆红素含量,作细菌培养等.缺点是术后管理困难、增加了手术的次数、腹膜粘连严重,为日后行肝移植时带来操作上的困难.手术类型示意图.

术后治疗包括护肝、利胆、防止胆管炎.利胆很重要,除口服去氢胆酸,地诺前列酮(前列腺素E2),肌注高血糖素(胰高血糖素)外,还可用中药如茵桅黄静脉滴注等.皮质激素在术后应适当应用,抗生素使用不少于1个月.

2.再手术问题

对Kasai术后无胆汁排出、排出量少或一度排出良好,以后又中断等情况是否需要再手术,存在不同意见.有人认为再次腹部手术加重腹膜粘连,影响以后的肝移植手术以及肝移植的预后,故在肝移植开展广泛的国家,这种情况是施行肝移植的适应证.

3.术后并发症及治疗

(1)术后胆管炎:与成人胆道梗阻引起的胆管炎不同,它只发生在肝门空肠吻合术后有胆汁排出的病儿,而不发生在解除梗阻后无胆汁排出的病例.胆道闭锁术后胆管炎的特点是黄疸程度迅速加深甚至超过术前,但极少发生梗阻性化脓性胆管炎.此外胆管炎往往难以控制,术后胆管炎对预后有很重要的影响,是Kasai术后最常见和最难处理的并发症.

引起胆管炎的主要原因是反流和肝内胆管发育异常.如果没有升支造瘘,必定会出现食物反流以及随之而来的肠内细菌上行感染,引发上行性胆管炎.升支造瘘可预防食物反流引起的胆管炎,但同时也因造瘘口与外界相通,依然具有发生胆管炎的条件.

根据术后发生胆管炎的时间可划分为早期胆管炎和晚期胆管炎.早期胆管炎发生在术后1个月内,此时胆管上皮尚未与肠黏膜上皮愈合,发生炎症后原开放的胆管极易闭塞.病儿反复发作胆管炎如不能控制,常因肝功能衰竭或败血症死亡.晚期胆管炎发生在手术1个月以后,病儿反复发作发热、黄疸,最终引起肝硬化或肝功能衰竭.持续发展和不可逆转性胆管炎为肝移植适应证.

(2)肝纤维化和门脉高压症:文献报道患过胆管炎病儿的食管静脉曲张发生率是未患过胆管炎病儿的7倍,反复发作的胆管炎可导致严重的肝脏损害,晚期可形成肝硬化及门静脉高压.研究还发现尽管Kasia术能够获得良好的胆汁引流,但病儿的肝功能仍能进行性减退,尤其在青春期.由于胆道闭锁术后病儿肝纤维化是影响手术效果的重要因素,因此有人提出测定血清前胶原Ⅲ肽、Ⅳ型胶原以及血浆内皮素来反映和观察肝纤维化的程度.门静脉高压症的处理可采用内镜下食管曲张静脉注射硬化剂,由于预后不佳,根本治疗方法还是肝移植术.

(3)肝内胆管扩张:长期存活的病儿肝内胆管可出现囊状扩张,临床表现为发热、黄疸、粪便颜色发白,通过超声波可作出诊断.单个孤立囊腔可通过超声波下经皮囊肿穿刺置管引流或肝内囊肿空肠吻合术治疗,多发性囊状扩张需行肝移植治疗.

(二)预后

Kasai 1989年报道,如果在出生后60天之内采取正确的手术方式治疗则术后效果优良,10年存活率大于70%.但美国儿科学会外科组报道的却只有25%、法国大组病例报道中则只有24%.日本Okzaki最近报道的一组163例,10年存活率只有13%,加上施行肝移植的病例存活率可达到29%.近年由于肝移植技术和围术期管理的进步使得1岁以内肝移植的病儿也可获得70%～80%的存活率,故肝移植已成为治疗胆道闭锁的有效方法.一些研究者提出肝移植为胆道闭锁的首选治疗方法,但另一些研究者则认为肝移植应作为Kasia术失败后的选择.目前对胆道闭锁肝移植的标准,特别是对胆道闭锁术后长期存活达到青春期病儿的肝移植标准尚不充分,需进一步研究.Inomata总结肝移植前后Kasai术治疗胆道闭锁的经验后提出一个胆道闭锁治疗策略:Kasai术应为治疗胆道闭锁的首选,若失败再行肝移植术；对于诊断为晚期而且已有肝硬化的病儿则首先应考虑做肝移植术.