新生儿窒息治疗

(一)治疗

复苏(resuscitation)必须分秒必争,由产,儿科医生合作进行.

1.复苏方案:采用国际公认的ABCDE复苏方案:A(airway)清理呼吸道,B(breathing)建立呼吸,C(circulation)恢复循环,D(drugs)药物治疗,E(evaluation and environment)评估和环境(保温),其中评估和保温(E)贯穿于整个复苏过程中.

执行ABCD每一步骤的前后,应对评价指标即呼吸,心率(计数6s心率然后乘10)和皮肤颜色进行评估,根据评估结果做出决定,执行下一步复苏措施,即应遵循:评估→决定→操作→再评估→再决定→再操作,如此循环往复,直到完成复苏.

严格按照A→B→C→D步骤进行复苏,其顺序不能颠倒,大多数经过A和B步骤即可复苏,少数则需要A,B及C步骤,仅极少数需要A,B,C及D步骤才可复苏,复苏过程中应用纯氧,也有用空气进行正压通气复苏成功的报道,复苏过程中应注意下述几点:

(1)清理呼吸道和触觉刺激后30s仍无自主呼吸,应视为继发性呼吸暂停,即刻改用正压通气.

(2)复苏过程中禁用呼吸兴奋剂.

(3)复苏过程中禁用高张葡萄糖,因为应激时血糖已升高,给予高张葡萄糖可增加颅内出血发生的机会,同时糖的无氧酵解增加,加重代谢性酸中毒.

(4)通气改善前不用碳酸氢钠,避免CO2产生增多,加重呼吸性酸中毒.

2.复苏步骤:将出生新生儿置于预热的自控式开放式抢救台上,设置腹壁温度为36.5℃,用温热毛巾揩干头部及全身,以减少散热;摆好体位,肩部以布卷垫高2～3cm,使颈部轻微仰伸,然后进行复苏.

(1)清理呼吸道:如羊水清或稍浑浊,应立即吸净口和鼻腔的黏液,因鼻腔较敏感,受刺激后易触发呼吸,故应先吸口腔,后吸鼻腔,如羊水混有较多胎粪,于肩娩出前即开始吸净口腔和鼻腔,在肩娩出后,接生者双手紧抱其胸部,复苏者应立即气管插管,吸净气道内的胎粪,然后再建立呼吸.

(2)建立呼吸:包括触觉刺激和正压通气.

①触觉刺激:清理呼吸道后拍打或弹足底1～2次,或沿长轴快速摩擦腰背皮肤1～2次,(切忌不要超过2次或粗暴拍打),如出现正常呼吸,心率>100次/min,肤色红润可继续观察.

②正压通气:触觉刺激后无规律呼吸建立或心率<100次/min,应用面罩正压通气,通气频率40～60次/min,吸呼比1∶2,压力20～40cmH2O,即可见胸廓扩张和听诊呼吸音正常为宜,面罩正压通气30s后,如无规律呼吸或心率<100次/min,需进行气管插管,进行复苏气囊正压通气,其频率,吸呼比及压力同面罩正压通气.

(3)恢复循环:即胸外心脏按压,如气管插管正压通气30s后,心率<60次/min或心率在60～80次/min不再增加,应在继续正压通气的条件下,同时进行胸外心脏按压,其机制为:胸骨受双指法压,直接使心室射血,停止按压,静脉血流入心脏,即心泵机制;胸骨受压,胸膜腔内压增加,肺循环血经左心流向体循环,停止按压,胸膜腔内压减低,腔静脉血经右心流向肺循环,即胸泵机制,胸外心脏按压主要为胸泵机制,方法是用双拇指或中食指按压胸骨体下1/3处,频率为120次/min(每按压3次,正压通气1次),按压深度为1.5～2cm,按压或抬起过程中,双拇指或中示指指端不能离开胸骨按压部位,也不宜用力过大以免损伤.

(4)药物治疗:目的是改善心脏功能,增加组织灌流和恢复酸碱平衡.

①肾上腺素:

A.作用:可直接兴奋心肌起搏组织和传导系统的β受体,使心率加快,心输出量增加,同时兴奋血管α受体,使血管收缩,血压增高.

B.指征:在保证通气的条件下,有代谢性酸中毒存在的证据(临床表现或血气分析证实).

C.方法:如无血气分析结果,可给予5%碳酸氢钠3～5ml/kg,加等量5%葡萄糖液后缓慢(>5min)输入;若有血气分析结果,可根据公式:5%碳酸氢钠量(ml)=-BE值×体重(kg)×0.5,先给半量.

D.疗效:若心率≥100次/min,提示效果良好.

②多巴胺:

A.作用:主要是兴奋心脏β受体,小剂量[1～2?g/(kg·min)]可扩张脑,肾,肠系膜和冠状血管,对心脏无明显作用;中等剂量[2～10?g/(kg·min)]直接兴奋心脏β受体,使心率加快,心输出量增加;大剂量[>10?g/(kg·min)]兴奋血管α受体,使血管收缩,血压增高.

B.指征:应用肾上腺素,扩容剂和碳酸氢钠后,仍有循环不良者.

C.方法:开始剂量为2～5?g/(kg·min),以后根据病情可增加剂量,最大剂量为15～20?g/(kg·min)连续静脉点滴(其半衰期极短).

D.疗效:有效者血压增加,心率稳定(有时可出现心动过速).

③纳洛酮(naloxone):

A.作用:是半合成吗啡拮抗药,阻断吗啡样物质与其受体结合,从而拮抗所有吗啡类镇痛药的呼吸抑制,缩瞳,胆总管痉挛及致幻作用,并降低镇痛效应,半衰期为1～1.5h,无习惯性和成瘾性,无明显不良反应.

B.指征:生后有呼吸抑制表现,其母亲产前4h内用过吗啡类麻醉镇痛药者.

C.方法:应给予纳洛酮,每次0.1mg/kg,静脉或肌内注射或气管内注入,均应快速输入.

D.疗效:有效者自主呼吸恢复,如呼吸抑制重复出现,可反复给药.

3.复苏后的监护与转运 复苏后需监测肤色,体温,呼吸,心率,血压,尿量,血气,血糖和电解质等,如并发症严重,需转运到NICU治疗,转运中需注意保温,监护生命指标和予以必要的治疗.

(二)预后

慢性宫内缺氧,先天性畸形,重度窒息复苏不及时或方法不当者,20min Apgar评分低,出生2周时神经系统异常症候仍持续者预后均不良.

提示预后不良的指征:

1.低Apgar评分:持续的低Apgar评分,生后5min Apgar评分为0～3分,10min评分少于5分,是预后不良的敏感指标,重度窒息者,其病死率及神经系统后遗症随Apgar评分的时间延长而增加.

2.惊厥:出生后24h内出现惊厥或持续惊厥者.

3.肌张力低下:生后较早出现肌张力低下,且长期肌张力低下或由肌张力低下转为伸肌张力增强者.

4.神经症状:后早期出现昏迷,有脑干损伤表现如中枢性呼吸衰竭,瞳孔改变,伸肌张力增强等,且1周后异常神经症状未消失者.

5.脑电图异常:持续异常,尤其呈周期性,多灶性或弥漫性改变者.

6.颅脑超声检查异常:特别是脑萎缩或脑实质囊性变者,或未成熟儿脑实质囊性变和脑室扩大者.

7.头颅CT检查:有颅内出血者.