先天性食管闭锁治疗

(一)治疗

必须明确先天性食管闭锁是危及生命的严重畸形,应早期手术治疗.1670年,Durston首次描述了先天性食管闭锁,当时人们只注意食管发育异常的胚胎学和病理学,直至1869年Holmes才开始试验性治疗.由认识到首次矫治成功经历了约250年,即1939年美国Ladd和Leven分别发表了2例经前胸皮管成型术重建食管的分期治疗的成功报告.嗣后Haight(1941)为食管闭锁患儿成功地完成了一期食管吻合术,从此为外科学治疗这种先天性畸形确立了信心.

1.术前准备

凡疑及本症者,应禁食、吸痰或黏液、给氧、保温、保湿、纠正脱水,以及应用血液制品和抗生素等.一般情况的改善,有利于手术及其预后.病情严重的指征常有:低体重儿,伴严重畸形,合并严重肺炎、食管上下端间距离过大或食管下端异常细小、手术时发现食管组织异常脆弱或血运欠佳等.这时可行缓期或分期手术,存活率将有明显提高.术前近期亟须解决的关键问题是肺炎,它是咽部积存物吸入和胃液反流入气管支气管树的结果.术前患者应始终保持于垂直位即采用半坐位.Bar-Maor(1981)认为术前静脉使用西咪替丁可降低反流胃液的酸度,并认为持续用至吻合口愈合为止.术前尽量不用人工呼吸机,因可造成气体经瘘管进入胃肠道,发生腹胀、横膈上升甚至胃穿孔.但有人主张用气囊管堵塞瘘口以防止上述并发症.另外,韩湘珍(1994)采用气管插管加单次硬膜外麻醉,结果镇痛可靠,肌松效果好,术中呼吸易管理,术后呼吸道分泌物少,便于术中操作和术后护理.Louhimol(1983)和Templeton(1985)则认为应用呼吸器及持续气道内加压通气(CPAP)为主的综合治疗,肺部并发症不再是食管闭锁的主要死亡原因.董声焕等(1985)于1979～1983年在北京儿童医院对17例先天性食管闭锁使用上述方法后,患儿病死率大幅度下降,仅为17.6%.因而本病治愈率的关键,已从过去呼吸问题转移到外科手术和其他内科问题上了.

2.手术治疗:通常采用右胸侧后切口.切除第4或第5肋骨经肋床进胸或经第4肋间切口进胸.在胸膜外或切开胸膜在胸腔内切断结扎奇静脉.游离下段食管,绕置以细带便于牵拉时在气管后壁显露食管气管瘘.在距气管后壁约3mm处切断瘘管,用5～0缝线3～4针间断横向缝合气管后壁切口,再用邻近胸膜覆盖.保留短段瘘管组织可防止缝合食管气管瘘时气管腔产生狭窄.游离下段食管时操作应轻柔,游离的范围亦不宜过长,以免影响下段食管的血液供应.上段食管血供较为丰富,宜充分游离以获得足够长度与下段食管作吻合术并减少吻合口张力.术前于上段食管内放置一根导管,有助于识别和游离上段食管.明确上、下段食管的长度足以施行对端吻合术后,切除下段食管盲端的顶尖部,显露食管腔,在上段食管壁的下切端用钝法将肌层向上方剥离6～8mm.然后将上段食管壁的粘膜层与下段食管壁的全层作对端吻合术.先在吻合口两端各放置一针牵引缝线,再间断缝合物合口的后壁和前壁,再将上段食管壁的肌层向下牵引缝合于下段食管壁上以覆盖吻合口.

上段食管壁粘膜层与下段食管壁全层间断缝合,再将上段食管壁肌层缝盖吻合口亦可不剥离上段食管壁的肌层.用上、下段食管壁的全层作吻合术.吻合口前壁全部缝合之前将术前经鼻或口腔预置的细导管通过吻合口置放入胃内,用作术后减压和喂食,亦可另作胃造瘘术供术后喂饲食物之用.在胸膜外或胸膜腔内放置引流管.待术后1周左右经食管X线检查证实吻合口已愈合后再拔除引流管.此后即可经口进食.术后3周可开始作食管吻合口扩张术,使吻合口内径达到F24以上.

体重不及2kg的早产儿,一般情况欠佳或并有其他器官严重先天性畸形的病例,需分期施行矫治术.第一期手术时切断、缝合食管气管瘘,另经腹部切口作胃造瘘术以供应营养.于上段食管内放入导管作持续负压吸引或作颈段食管造瘘术,以防止发生吸入性肺炎.数周后,待体重增加到3kg左右再施行第二期手术对端吻合上、下段食管.

食管上、下段均为盲端,没有食管气管瘘的病人,食管长度往往不足以作对端吻合术.此型先天性食管闭锁亦需分期手术.第一期手术将近段食管经颈部切口引出,切开近段食管盲端,此流唾液,防止溢流入呼吸道,另经腹部切口作胃造瘘术以供饲食.待儿童长大到3～4岁时再作第二期结肠代食管术.

3.其他治疗

加强监护对提高疗效至关重要.注意保温、保湿、防止感染,合理应用抗生素和治疗合并症(如硬肿症)等.严格呼吸管理是手术最终成败的关键.细致入微的护理,定期血气分析,恰当地使用呼吸治疗方法(给氧、雾化、加温湿化、呼吸机的应用等).北京儿童医院在加强呼吸管理等综合措施后患儿存活率达65%,而其前总治愈率仅为25%.全胃肠外营养(TPN)的推广应用,提高了本症的治愈率.静脉输液量应偏少,每天50～70ml/kg.

(二)预后

治愈的关键取决于婴幼儿的一般情况、畸形的型别、食管两端间的距间、有无其他严重畸形、有无肺部并发症及手术前后是否处理得当等因素.

按先天性食管闭锁发病率推算,我国每年约有5000多病例,但实际接受治疗的可能不到5%,且还有继续减少的趋势.多数学者按Waterson分类统计食管闭锁存活率,A组已高达95%～100%,B组为85%～95%,C组40%～80%.英国某医院1975～1985年124例资料的存活率为76%,其中C1组、C2组分别是60%、52%.随着对本病认识的提高,以及诊断、治疗和护理技术的不断改进,我国手术存活率逐渐增高,70年代为25%,80年代初个别先进水平升高到75%,近5年来最高水平达90%.

美国密西根大学胸科食管门诊对22例食管闭锁修复术后6～32年(平均15年)的追踪,复习病史,钡餐和食管功能试验(包括测压、酸反流试验、酸清除试验、酸灌注试验),发现不同程度吻合口狭窄12例,食管运动功能异常11例,胃食管反流2例和食管裂孔疝1例.长期观察结果表明,手术疗效优良者5例(23%,完全无症状);良好者13例(59%,偶有吞咽困难,尤其是在进食肉类和面包时);一般者4例[18%,常有吞咽困难和(或)反复发作性呼吸道感染],将近1/3病人有典型的胃食管反流症状.

食管闭锁修复术后的婴儿,其特有的食管有效蠕动丧失,可持续至成年,再加胃食管反流,导致酸清除力异常,出现肺部并发症、吻合口狭窄以及后期的反流性食管炎.所以,在婴儿、儿童期应持续给予抗反流药物治疗,当这些患儿成人后,仍应长期随诊有无食管炎的征象.