小儿癫痫病因

(一)发病原因

1.病因分类

癫痫的病因复杂多样,构成癫痫发作的因素包括遗传因素、脑内致痫性损伤因素、诱发性因素等,病因与年龄因素比较明显.在临床上通常分为以下三大类:

(1)原发性癫痫(primary epilepsy):原发性癫痫又称特发性癫痫,主要由遗传因素决定的,而找不到其他病因,往往有年龄特点.随着医学科学的不断进步,先进医疗仪器的问世,脑部病变的检出率大大提高,原发性癫痫的诊断率不断减少,占全部性癫痫的40%～50%.原发性癫痫可表现为全身性发作或部分性发作,但全身性癫痫的遗传性因素高于部分性癫痫.EEG背景波正常,呈特定部位限局性或双侧对称同步痫样放电.原发性癫痫是癫痫遗传学研究的主要对象.

(2)继发性癫痫(secondary epilepsy):继发性癫痫又称症状性癫痫,指找得到明确病因的癫痫.小儿继发性癫痫常见病因有脑发育异常如脑回畸形、灰质异位;各种原因导致的脑损伤如围生期损伤、中枢神经系统感染或后遗症、头部外伤、中毒、水电解质紊乱、内分泌功能紊乱、低血糖、维生素缺乏等;脑血管病变如颅内出血、血管内膜炎、血栓、梗死、血管畸形等;以及其他代谢性、脑变性和全身性疾病;另外一些与遗传有关的代谢性疾病及综合征常合并癫痫如神经皮肤综合征(常见结节性硬化、多发性神经纤维瘤病和脑三叉神经血管瘤病)、Rett综合征、Angelman综合征、线粒体脑病、假性甲状旁腺功能低下等均可有癫痫发作.这类癫痫可有多种形式的临床发作,除有限局性脑电异常外,EEG背景波多异常,并有大量的痫样发电.

(3)隐源性癫痫(cryptogenic epilepsy):隐源性癫痫推测为症状性,但以目前的认识水平尚未发现病因.随着脑部影像技术深入,可能在今后用更先进方法找到病因,或有一部分病人随着疾病的进展,病因可能显露出来.

对癫痫发作进行分类,有助于临床上对抗癫痫药物的选择、对不同发作药物疗效的评估;有助于研究发作症状学与脑结构系统之间的关系.癫痫的分类一直繁多,目前神经科沿用的分类是国际抗癫痫联盟(ILAE)1981年提出的“癫痫发作分类",依据临床发作形式和脑电图改变分类;1989年“癫痫与癫痫综合征的分类",除依据临床发作形式及脑电图改变外,还结合发病年龄、病因及转归.

2.1981年癫痫发作分类

(1)部分性(局限性、局灶性)发作:

①简单部分性发作:运动性发作、感觉性发作、自主神经性发作、精神症状性发作.

②复杂部分性发作.

③部分性发作演变为全身性发作.

(2)全身性(广泛性、弥漫性)发作:①失神发作;②肌阵挛性发作;③阵挛性发作;④强直性发作;⑤强直-阵挛性发作;⑥失张性发作.

(3)其他分类不明的发作.

3.1989年癫痫与癫痫综合征分类

(1)部分性(限局性)发作癫痫:

①原发病(特发性):具有中央-颞部棘波的小儿良性癫痫、具有枕区放电的小儿癫痫.

②继发性(症状性)或隐源性:小儿慢性进行性部分性连续性癫痫(Kojewnikow综合征)、额、颞、顶或枕叶癫痫.

(2)全身性发作的癫痫:

①原发性(特发性):

A.良性家族性新生儿惊厥.

B.良性新生儿惊厥.

C.良性婴儿肌阵挛性癫痫.

D.小儿失神癫痫.

E.少年失神癫痫.

F.少年肌阵挛癫痫.

G.觉醒时强直-阵挛大发作癫痫.

②继发性(症状性)或隐源性:

A.小婴儿癫痫性脑病伴暴发抑制(大田原综合征).

B.婴儿痉挛(West综合征).

C.Lennox-Gastaut综合征.

D.肌阵挛起立不能性癫痫.

(3)尚不能确定是部分性或全身性发作的癫痫:

①婴儿期严重肌阵挛性癫痫.

②发生于慢波睡眠时有持续性棘慢波的癫痫.

③获得性失语性癫痫(Landu-Kleffner综合征).

(4)各种诱发因素促发的癫痫及特殊综合征:①热性惊厥;②放射性癫痫;③其他.

4.2001癫痫发作分类

(1)自限性发作类型:

①全面性发作:

A.强直阵挛性发作(包括开始于阵挛期或肌阵挛期的变异性).

B.阵挛性发作:没有强直成分、伴有强直成分.

C.典型的失神发作.

D.非典型的失神发作.

E.肌阵挛性失神发作.

F.强直性发作.

G.痉挛(指婴儿痉挛).

H.肌阵挛发作.

I.眼睑肌阵挛:

a.不伴失神.

b.伴有失神.

J.肌阵挛失张力发作.

K.负性肌阵挛.

L.失张力发作.

M.全面性癫痫综合征中的反射性发作.

②局灶性发作:

A.局灶性感觉性发作:

a.表现为简单感觉症状(例如:枕叶和顶叶癫痫).

b.表现为复杂性感觉症状(例如:颞顶枕叶交界处癫痫).

B.局灶性运动性发作:

a.表现为单纯阵挛性运动发作.

b.表现为不对称的强直样运动症状(例如:附加运动区发作).

c.表现为典型的(颞叶)自动症(例如:颞叶内侧发作).

d.表现为多动性自动症.

e.表现为局灶性负性肌阵挛.

f.表现为抑制性运动发作.

C.痴笑发作.

D.偏侧阵挛发作.

E.继发为全面性发作.

F.局灶性癫痫综合征中的反射性发作.

(2)持续性发作类型:

①全面性癫痫持续状态:

A.全面性强直-阵挛性癫痫持续状态.

B.阵挛性癫痫持续状态.

C.失神性癫痫持续状态.

D.强直性癫痫持续状态.

E.肌阵挛性癫痫持续状态.

②局灶性癫痫持续状态:

A.Kojewnikow部分性持续性癫痫.

B.持续性先兆.

C.边缘性癫痫持续状态(精神运动性癫痫持续状态).

D.偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫.

随着临床近几年来视屏脑电图的应用,能将发作形式与脑电图同步记录下来,所以不断有新的发作形式介绍出来.2001年5月在第24届国际癫痫会议上,国际抗癫痫联盟又提出了关于癫痫发作和对癫痫诊断的建议.

2001年的癫痫发作分类不同于1981年的发作分类,要点包括:将癫痫发作分为自限性和持续性,在这两种发作的范畴内,又分为全面性和局灶性两类;在局灶性发作中不再分为单纯性和复杂性;在“局灶性感觉性发作"及“局灶性运动性发作",不再承认有“自主神经症状",自主神经症状多为癫痫发作伴随现象;发作的类型明显增多.

(二)发病机制

癫痫的发病机制虽然有许多进展,但没有一种能解释全部的癫痫发作,多数认为不同癫痫有不同的发病机制.神经元的高度同步化发放是惊厥发作的特征,其产生的条件涉及一系列生化、免疫、遗传等方面的变化.

1.生化方面

如引起神经元去极化而发生兴奋性突触后电位的兴奋性氨基酸(谷氨酸、天冬氨酸及其受体激动剂N甲基天冬氨酸、红藻氨酸、使君子氨酸等)活力增加;引起神经元超级化而发生抑制性突触后电位的抑制性氨基酸(T-氨基丁酸、牛磺酸、甘氨酸、5-羟色胺、去甲肾上腺素等)活力减弱,γ-氨基丁酸受体减少均可使细胞兴奋性增强;脑部活性自由基(O2-、OH-、H2O2、NO等)增多对机体细胞的毒性作用;钙通道开放致Ca2 异常内流、细胞内Ca2 结合蛋白减少等,使细胞内Ca2 积蓄,造成细胞坏死.Ca2 向细胞内流是癫痫发作的基本条件.

2.免疫方面

免疫的异常如细胞免疫功能低下;体液免疫中IgA等的缺乏,抗脑抗体的产生增加均是癫痫发作的潜在原因.

3.遗传

遗传在癫痫发病中的重要性,已从家系分析及脑电图研究中得到证实.现已证实癫痫的遗传呈多态性.分子生物学技术的发展,使癫痫的研究从表型转向基因型,导致神经元同步放电的离子异常跨膜转运就是有基因表达不正常所引起的.原发性癫痫现公认为与特定的基因缺陷,特定的离子通道和(或)神经递质受体有关.原发性癫痫综合征可由于不同基因突变或相同基因不同突变方式引起.近些年,有一部分原发性癫痫基因位点已经确定,如良性家族性新生儿惊厥系常染色体显性遗传(AD),其Ⅰ型基因在染色体20q13上,Ⅱ型在8q24;儿童失神癫痫属于复杂遗传,有些可能是AD伴很高外显率及明显的年龄依赖,基因分析与染色体8q24连锁,少年失神癫痫在8q24和21q22;少年肌阵挛癫痫也系复杂遗传,部分是AD伴不同的外显率,其基因位点在6p;具有中央-颞部棘波的小儿良性癫痫也系复杂遗传或AD伴年龄依赖之外显率,研究已有多处候选基因.至于精确描述基因缺陷和引起发作细胞机制尚在研究中.