肝肾综合征病因

(一)发病原因

HRS常见于各种类型的失代偿肝硬化(特别是肝炎后肝硬化,乙醇性肝硬化等),也可见于其他严重肝病,如暴发性肝功能衰竭,重症病毒性肝炎,原发性和继发性肝癌,妊娠脂肪肝等严重肝实质病变过程中,患者多有诱因存在,最常见的诱因是上消化道大出血,大量放腹水,利尿过度,外科手术后,感染,腹泻,应激状态等,但也有部分病人可在无明显诱因下发生HRS

(二)病理生理

HRS的确切发病机制目前尚未完全清楚.一般认为主要是由于严重的肝功能障碍导致肾脏的血流动力学改变.表现为肾血管收缩和肾内分流,致使肾血流量(RBF)减少,肾小球滤过率(GFR)下降,从而引起肾功能衰竭.这些改变为功能性变化而非器质性损害.至于造成HRS肾脏血流动力学改变的确切机制尚不清楚.多数学者认为非单一因素所致,其发病环节可能与有效循环血容量减少、内毒素血症、血管活性物质及某些激素的失衡等因素有关.

1.全身血容量控制障碍 HRS时严重的容量控制障碍,导致有效血浆容量减少,通过神经体液系统反射性地引起肾内血管收缩和肾性水钠潴留.如严重肝病时由于上消化道出血、大量放腹水、大量利尿及严重呕吐、腹泻中造成有效循环血容量急骤降低,导致RBF减少,GFR明显降低,从而诱发FARF.在肝硬化时,容量控制的自稳性异常,容量调节的肝肾反射也发生障碍,通过容量调节的反射机制,引起支配肾脏的交感神经兴奋,导致肾素-血管紧张素的分泌增多,肾内血管收缩,血液自皮质向髓质分流,肾皮质缺血,从而使RBF及GFR降低.醛固酮生成增多,肾小管水、钠重吸收增加,加上抗利尿激素分泌增多,造成严重的肾脏水、钠潴留,导致HRS发生.

2.内毒素血症 内毒素血症(endotoxemia,ETM)可能是严重的肝病患者发生HRS的重要因素.在肝硬化患者出现HRS时,血中及腹水中内毒素的阳性率非常高,而无HRS出现时,内毒素的检测大都为阴性.内毒素是革兰阴性细菌细胞壁的类脂和多糖体成分,对人体可引起发热、血管舒缩障碍、血压降低、补体激活、schwartzman反应,引起DIC,影响机体免疫功能等.严重肝病时由于肠道功能紊乱,肠道内革兰阴性细菌大量繁殖,产生大量内毒素,肠道对内毒素的吸收明显增加.肝硬化时,由于患者的免疫状态相对低下,肝网状内皮系统功能降低,不能彻底灭活从胃肠道重吸收的内毒素.如合并感染时,此种状况更加严重.严重肝病时由于肝细胞解毒功能降低,故由肠道吸收的内毒素可通过肝脏或侧支循环大量进入体循环.ETM还可加重肝损害,二者相互影响,造成恶性循环.内毒素具有明显的肾脏毒性作用,可引起肾内血管的强烈收缩,肾内血液重新分布,肾皮质血流量减少,RBF及GFR降低,导致少尿和氮质血症.

3.血管活性物质及激素失衡 血管活性物质及某些激素的产生失衡,导致肾内血管收缩.这些物质主要包括:

(1)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS):RAAS长期以来被认为是生理和病理情况下调节肾脏血流和内环境稳定的一个重要调节系统.临床研究证明,晚期肝硬化HRS患者,血浆肾素、醛固酮升高.其机制与晚期肝硬化患者有效血容量减少而刺激肾素分泌增加,导致血管紧张素及醛固酮升高有关,还和肾素底物减少导致血管紧张素减少有关,继而使正常的负反馈机制损害,肾素得以持续分泌.肝硬化患者使用β受体阻滞药治疗,虽然能降低肾素活性,但由于心搏量减少而影响肾脏血液调节,可导致RBF降低;使用血管紧张素转换酶抑制剂治疗时,RAAS活性增高者血压可明显降低,而活性不高者血压下降不明显.因此,肝硬化使用这些药物时应注意到上述问题.

(2)前列腺素(PG):严重肝功能损害时,患者体内前列腺素代谢失调在HRS发病中起着重要作用.PG为花生四烯酸的代谢产物,是一组具有多种生理活性的物质.其中PGE2、PGA2 和PGI2具有扩张血管作用,PGF2a和血栓烷(TXA2)具有收缩血管的作用.血栓烷B(TXB2)为TXA2的水解产物,HRS时尿内TXB2含量增加.肝硬化患者不论是否存在腹水,其肾脏PGE2合成明显减少,尿中PGI2下降,TXB2含量增加.花生四烯酸的舒、缩血管代谢物之间不平衡在HRS发病机制中起重要作用,其可导致肾血管痉挛,肾组织缺血.

(3)激肽释放酶-激肽系统(K-KS):肾脏激肽释放酶由远端肾小管细胞合成,然后释放至小管腔及血循环中.肝硬化时激肽释放酶原和缓激肽浓度降低,HRS时除有上述改变外,尿激肽释放酶也降低,这些因素在HRS发病中也起重要作用.

(4)假性神经递质:肝硬化时患者血液中芳香族氨基酸水平升高,通过非特异性脱羧和羟化作用生成苯乙醇胺和鱆胺,这些假性神经递质能与真性神经递质和去甲肾上腺素等竞争结合受体,阻断交感神经正常传导,引起小血管扩张,周围血管短路,使肾脏有效血容量降低,导致肾功能衰竭.

(5)心房利钠肽(心钠素,ANP)的作用:ANP由心房肌细胞释放入血后,在肝、肾、肺等脏器中被降解.ANP具有降低血压,增加GFR及排钠作用,但不造成持续性RBF增加.此外,ANP还能降低血浆肾素及醛固酮水平.当肝脏受到严重损害时,必然会影响到血浆ANP水平.肝硬化时ANP分泌减少与肾脏钠调节缺陷有关,其相对降低还可能与有效血容量减少致心房内压和大静脉内压降低有关.虽然失偿性肝硬化患者循环中ANP水平报道不一致,但在出现HRS时,血中ANP含量均显著降低.

(6)肾小球加压素(GP)的作用:GP是一种分子量小于500D的葡糖苷糖,由肝脏分泌,它具有降低肾入球小动脉张力并使之扩张的作用,可促使GFR升高,但不会引起全身血压升高.严重肝功能衰竭时,GP活性显著降低.这可能与肝脏合成GP 减少有关.随着肝功能衰竭加重,GP的产生明显减少,则GFR急剧下降,因而可引发HRS的发生.此外,具有扩张血管作用的血管活性肠肽(VIP)可能与HRS的发病有关.抗利尿激素(ADH)升高也与HRS少尿的发生有一定关系.

4.其他因素 有报道肝硬化时血中胆红素升高可引起肾血管收缩.门脉高压和腹水形成,可使腹腔内压及肾静脉压力增高,可引起肾血流量及肾小球滤过率下降.