老年人猝死治疗

一、西医

1、治疗

心脏性猝死的紧急治疗:①心肺复苏(CPR).早期、有效的措施至关重要(具体措施请参阅心肺复苏).②进一步的心脏生命支持(ACLS).早期除颤对改善存活至关重要.大约40%心脏性猝死患者在医务人员到达时发现有心室颤动.目前至少有两个正在进行的前瞻性随机临床实验,研究胺碘酮在院外心脏性猝死患者对电击难治性心室颤动中的作用.有一个实验的初步结果提示胺碘酮是这类患者急诊治疗的有效药物.

心脏性猝死的预防性治疗包括一级预防和二级预防治疗.

1.一级预防治疗

(1)识别有心脏性猝死危险的个体:可联合使用心脏性猝死的多种预测因素.

(2)药物和外科、经皮技术:鉴于大多数心脏性猝死发生在冠心病的患者,减轻心肌缺血,预防心肌梗死或缩小梗死范围,改变心肌梗死后心室重构的药物应能减少心脏性猝死的发生率.早期研究显示与药物治疗相比,外科血管重建,使3支血管病变及左心室功能不全的冠心病患者的心脏性猝死下降.最近的研究显示,应用溶栓药和(或)经皮介入治疗可获得心肌再灌注和血管重建.已有研究证实β-阻滞剂在预防心肌梗死存活者心脏性猝死及降低其总死亡率方面是有效的.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在这方面的证据要少一些,但有少数研究提示,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)使左心室功能不全的患者的心脏性猝死减少.

(3)植入自动心脏复律除颤器(ICD):已有几个随机试验开始实施,以比较ICD和药物对心脏性猝死一级预防的效果.在多中心自动心脏复律除颤器植入试验(MADIT)中,对非持续性室性心动过速、心肌梗死后左室功能差以及电生理检查时可诱发出用普鲁卡因胺不能抑制的室性心动过速患者,ICD比常规抗心律失常药物更有效.但最近报道的冠状动脉旁路移植(CABG)补片试验(patch trail)证明给伴左室功能不全和信号平均心电图异常的患者做CABG时,预防性植入ICD,并不能改善存活. 2.二级预防治疗

(1)药物预防治疗:

①抗心律失常药:心脏性猝死的发生机制主要是心室颤动,从理论上讲,使用抗心律失常药物控制或消除各种室性心律失常具有防治心脏性猝死的作用,但是,不同抗心律失常药物的临床使用结果却不尽相同.

Ⅰ类抗心律失常药物一度使用十分广泛,但到目前为止,一些大规模随机临床试验的结果表明,许多Ⅰ类抗心律失常药物的使用并不能降低心脏性猝死的发生率,相反却使心脏性猝死的发生率升高,其中,比较典型的是CAST.

CAST即心律失常抑制实验(Cardiac arrhythmic suppression trial,CAST),是一项由美国国立心肺血液研究组织的随机、双盲对照的多中心临床试验.旨在确定抗心律失常药物抑制心肌梗死后无症状或伴有轻度症状的室性心律失常,并了解能否降低心律失常所致的病死率.1989年报道的CASTⅠ结果发表在《新英格兰医院学杂志》第321卷上.这些研究结果表明,Ⅰc类抗心律失常药物不仅不能降低心肌梗死后心律失常的发生率,相反却可使患者的心脏猝死率增加.其原因可能与下列2个因素有关,一是Ⅰ类抗心律失常药物本身具有促心律失常作用;二是Ⅰc类抗心律失常药物具有不同程度的心肌抑制作用,可使患者的心功能进一步减退,射血分数进一步降低.但是,CAST仅仅是在心肌梗死后的室性心律失常患者中进行的,在非心律失常的患者发生的室性心律失常中,Ⅰc类抗心律失常药物能否降低心脏性猝死的发生率,目前尚不清楚.

在抗心律失常药物中,目前Ⅲ类抗心律失常药物是最受推崇的,其原因是这些药物不仅能有效控制各种室性心律失常,而且一些多中心随机临床试验结果表明胺碘酮,长期口服时能增加各种心肌组织的动作电位时程和有效不应期,对各种室上性和室性心律失常,包括心房颤动、心房扑动和室上性心动过速等都有较好的效果.口服剂量为200～800mg/d,,胺碘酮除了Ⅲ类抗心律失常药物的特性外,还有Ⅰ类抗心律失常药物作用,表现为使用依赖性动力学特征,并具有一定的阻滞作用和钙通道阻滞作用,其主要代谢产物脱乙基胺腆酮仍具有抗心律失常作用.胺腆酮和Ⅰc类抗心律失常药物不同,除了发挥抗心律失常作用之外,还有冠状动脉扩张作用、抗交感神经的激活作用和抗甲状腺作用.近年来,一些研究发现胺碘酮还有抗氧化作用和拮抗钙调节蛋白的作用.在心肌缺血时,胺腆酮能保护线粒体的完整性和高能磷酸盐的功能.因此,从理论上讲,胺碘酮在室性心律失常的防治中具有自己独特的治疗价值.“巴塞尔心肌梗幸存者的抗心律失常研究(Basel antiarrhythmic study of infarction survival,BASIS)”在临床实践中提示胺碘酮在心脏性猝死防治中的价值.BASIS由瑞士学者完成,入选病例为心肌梗死后8～24天并伴有室性期前收缩在Lown氏分级4～6级的患者.321例患者被随机分为2组,分别用安慰剂、胺碘酮和其他抗心律失常药物治疗,结果胺腆酮治疗组的心脏性猝死率为5%,显著低于安慰剂治疗组的11.4%t和其他抗心律失常药物治疗组的9%.此外,另外两项大规模随机临床试验“加拿大胺碘酮心肌梗死心律失常试验(Canadian amiodarone myocardial infarction arrhythmia trial,CAMIAT)”和欧洲心肌梗死胺碘酮试验“European myocardial infarction amiodarone trial,EMIAT)”正在进行,最后结果尚未揭晓.CAMLAT有21个医学中心参加,计划入选心肌梗死后6～45天伴室性期前收缩10次/h以上或室性心动过速1次以上的患者,随机分为胺碘酮治疗组和安慰剂治疗组,预试完成77例,20个月的观察表明,胺碘酮治疗组的病死率4%而安慰剂治疗组的病死率14%.EMIAT由61个医学中心参加,计划入选心肌梗死后5～21天、左心室射血分数在40%以下的室性心律失常患者,随机分为安慰剂治疗组和胺碘酮治疗组.中期结果表明,胺腆酮可显著降低心肌梗死后室性心律失常患者的心脏性猝死率.

索他洛尔(sotalol)与胺碘酮相似,也具有混合性抗心律失常作用.许多学者的临床观察表明,索他洛尔对心律失常患者的生存有益,但还缺乏长期多中心临床试验的结果.

②β-肾上腺素受体阻滞药:β-肾上腺能受体阻滞药的作用在于竞争心脏,血管和支气管等组织器官β肾上的腺素能受体,使受体不能恢复到高亲和力状态而与激动剂结合,从而抑制β肾上腺素能受体的活性而发挥一系列的药理作用.

β受体阻滞药在心脏性猝死中的应用价值仍有争议,但多数学者认为在一些心脏的某一亚组可使心脏性猝死的发生率降低.

到目前为止,已有大量的研究提示,心肌梗死后的患者接受β受体阻滞剂治疗非常有益,特别是在降低心脏性猝死方面有较显著的意义,并且还有人发现,在一定范围内心率降得越慢效果越明显.已有2项多中心随机临床试验-(MIAMI)和(ISIS-I)观察了β受体阻滞剂在胸痛发作12～24h内早期干预的作用.MIAMI入选胸痛发作24h以内的心肌梗死患者5778例,首先使用美托洛尔15mg静脉注射,然后200mg/d口服,1周病死率下降13%.ISIS-I入选胸痛发作12h内的心肌梗死患者16000例,首先静脉注射阿替洛尔5～10mg,然后每周口服100mg,1周内心血管病死率下降15%.β-受体阻滞药的作用主要是降低了心室颤动或心脏破裂的发生率.在心肌梗死的后期,使用β-受体阻滞药可使心血管总病死率降低20%～25%,但对心脏性猝死发生率的影响尚不清楚.

在高血压患者中,β-受体阻滞药治疗也对心脏性猝死具有防治作用.但更多的学者认为,只有脂溶性的β-受体阻滞药如美托洛尔才能有效地降低心脏性猝死的发生率.脂溶性β-受体阻滞药在消化道易于吸收,易于通过血脑屏障,在中枢神经系统可以达到较高的血药浓度.一些小样本研究提示,选择性β-受体阻滞药美托洛尔和阿替尔对心脏性猝死的防治有效.

③正性肌力药物:在充血性心力衰竭患者中,心脏性猝死的发生很高.1993年,Goldman等报道,冠心病引起的充血性心力衰竭患者中44%死于心脏性猝死;非冠心病引起的充血性心力衰竭患者中,心脏性猝死的发生率为48%.因此,正性肌力药物在心脏性猝死防治中的价值受到人们的关注.

正性肌力药物主要包括两类,即洋地黄类药物和cAMP依赖性强心剂.

洋地黄类药物仍是目前治疗心力衰竭的基本药物.近年来的研究表明,洋地黄类药物不仅能增强心肌收缩力、减慢心率和传导,而且具有神经内分泌调节作用,可改善心力衰竭患者的压力感受器功能低下和交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的功能亢进,并可提高心钠素的分泌,降低心脏前负荷.尽管洋地黄的应用已有200多年的历史,但他在充血性心力衰竭治疗中是否能降低心脏性猝死的发生率仍不十分清楚.1998年以来,已有几项大规模随机临床试验结果可直接或间接反映地高辛治疗心力衰竭是有效的,不仅能改善充血性心力衰竭的症状,而且可以提高患者的运动量和心功能,但均未阐明地高辛对心脏性猝死的防治作用.

CAMP依赖性强心剂包括:受体激动剂和磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂.前者主要多巴酚丁胺、沙丁胺醇等;后者包括氨力农.米力农.临床实践的结果表明,cAMP依赖性强心剂在增强心肌收缩力和改善患者的症状方面具有一度的疗效,但口服给药的不良反应较多,而且可增加心脏性猝死的发生率.因此,氨力农和米力农等药物的口服给药已经禁止采用.

④抗血小板药:

A.临床常用的抗血小板药物及其作用原理:抗血小板药物是指能阻碍血小板黏附、聚集和释放反应,以防止血栓形成的药物.根据作用的环节,常用的抗血小板药物包括以下几类:

a.环氧化酶抑制药:包括阿司匹林(aspirin)、磺吡酮(苯磺唑酮)等.阿司匹林是一种非甾体抗炎药,1971年发现它有抑制环氧化酶的作用,目前已成为最常用的抗血小板药物.

花生四烯酸在环氧化酶(即前列腺素合成酶)的作用下形成不稳定的环内过氧化物,即前列腺素C2(PGG2)和前列腺素H2(PGH2).环内过氧化物在血小板微粒体中血栓烷合酶的作用下生成血栓素A2(TXA2),但TXA2不稳定,半衰期为30s,迅速转变为稳定的TXB2.在血管壁微粒体中,环内过氧化物在6(9)-环氧化酶作用下合成前列腺素I2(PGl2),然后代谢为6-酮-PGFla.TAX2使血管收缩,降低血小板cAMP,促进血小板聚集和血栓形成.

阿司匹林主要抑制环氧化酶,使其活性基团乙酰化,从而阻止TXA2和PGI2的生成.由于阿司匹林在抑制TXB2的同时,也对PGI2造成了抑制,则阿司匹林使用的有益作用被削弱或抵消.大量研究表明,75～325mg/d的阿司匹林给药对PGI2的影响较弱或几乎没有影响,而对TXB2的仍有明显的抑制作用.

磺吡酮(苯磺唑酮)是保太松类药物的衍生物,1950年被用于治疗痛风,1965年发现它对血小板功能具有明显影响.现已知道,主要抑制血小板的环氧化酶而抑制TXA2的合成,并可抑制血小板的聚集和释放反应.对血管内皮细胞合成的PGI2影响极小.

b.磷酸二酯酶抑制药:包括双嘧达莫(persantine)等.双嘧达莫又叫潘生丁,是一种广泛应用于临床的抗血小板药物,其机制是抑制血小板的磷酸二酯酶,使血小板的cAMP含量升高.同时,双嘧达莫(潘生丁)还可通过增加血液的腺苷浓度而抑制血小板的聚集和释放反应.潘生丁可抑制红细胞和心、肺等组织细胞对血中腺苷的摄取.则腺苷不能被腺苷脱胺酶所破坏,血液中腺苷水平增加,一般口服给药,每次400mg,1～2次/d.主要不良反应为胃肠道症状.

c.血栓合成酶抑制药:包括水杨酸咪唑(咪唑)、达唑氧苯(dazoxiben)、对乙酰氨基酚(APA)等.

d.腺苷酸环化酶激活剂:依前列醇(前列腺素I2)和前列地尔(前列腺素E1) 等.

e.其他:噻氯匹定(噻氯吡啶)、舒洛地尔(suloctidil)等.

B.抗血小板药物防治心脏性猝死的价值:在抗血小板药物的研究中,较多的资料为阿司匹林.许多研究表明,阿司匹林在稳定性和不稳定性心绞痛患者中的应用后,可显著降低致死性和非致死性心肌梗死的发生率;在心肌梗死患者应用后,可显著降低再梗死的发生率.但是,有关阿司匹林防治心脏病猝死的价值,不同学者的报道不尽一致.德国-奥地利多中心研究结果提示,阿司匹林对心脏性猝死的防治有一定作用.Elwood等报道用阿司匹林治疗心肌梗死进行随机、双盲大宗病例研究的结果,发现在心肌梗死后6周以内使用阿司匹林者,33个月随访期间的心脏性猝死率在阿司匹林组为7.8%、安慰剂组为13.5%,阿司匹林组心脏性猝死的发生率降低了42%.如果阿司匹林的使用时间较晚则对心脏性猝死的发生率无明显作用.

双嘧达莫(潘生丁)在心脏性猝死防治中的评价研究多为与阿司匹林联合应用.双嘧达莫(潘生丁)和阿司匹林的再梗死研究(PARIS)的结果提示,双嘧达莫(潘生丁)和阿司匹林合用可降低心肌梗死后的总病死率和心脏性猝死发生率.

磺吡酮(苯磺唑酮)在心脏性猝死防治中的价值研究不多.美国磺吡酮(苯磺唑酮)研究组报道,在6个月内,磺吡酮(苯磺唑酮)可显著降低心脏性猝死的发生率;而在6个月后对心脏性猝死的发生率无明显影响.

⑤血管紧张素转换酶抑制药:血管紧张素转换酶抑制药(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)是目前世界上发展最快的一类心血管药物,目前在临床上得到广泛应用,许多研究发现,ACEI对心肌梗死、高血压和充血性心力衰竭等疾病可能并发的心脏性猝死具有一定的防治作用.

目前,ACEI已发展到几十种.根据其含有的基团不同,ACEI可分为3种类型:A.含巯基的ACEI.主要有卡托普利(captopril);B.含羟基的ACEI.主要有依那普利(enalapril)、雷米普利(ramipril)、贝那普利(苯拉普利)等.C.含磷酰基的ACEI.主要有福辛普利(fosinopril)等.其基本作用机制是抑制血管紧张素转换酶,血管紧张素转换酶是一种含有锌离子的金属蛋白,各个活性部位都含有锌离子,ACEI的巯基、羟基或磷酰基可与锌离子发生牢固的络合作用而使血管紧张素转换酶失去活性.结果血管紧张素Ⅰ不能转变为血管紧张素Ⅱ,可导致血管扩张、醛固酮分泌减少和交感神经张力降低.此外,ACEI还可抑制激肽酶,减慢缓激肽的降解,引起血管扩张;同时,缓激肽的浓度增高可激活前磷脂酶而使前列腺素的生成增加.ACEI还可减少钙离子内流,使心肌细胞内钙离子超负荷而引起的心律失常减少.这些作用对于冠心病、高血压病和充血性心力衰竭等具有治疗价值,还可增加心肌细胞电活动的稳定性.

⑥代谢类药物:曲美他嗪(万爽力),抑制心肌细胞线粒体内脂肪酸的氧化,加速糖原酵解,增加心肌细胞无氧代谢下ATP的产生,增强心肌细胞的抗缺血能力,从而可预防心脏性猝死的发生.

(2)埋藏式自动心脏复律除颤器:埋藏式自动心脏复律除颤器(ICD)的应用是防治心脏性猝死的重要进展,对致命性室性心律失常引起的心脏性猝死具有肯定的防治作用.

植入ICD的临床价值在于有效地防治心脏猝死.据文献报道,美国每年因心脏骤停而发生心脏性猝死的患者达50万人以上,欧洲约40万人.其中75%～80%的患者在第1次心脏骤停发作时死亡,经有效心肺脑复苏而幸存者中20%～25%的患者可在1年内再次发生心脏骤停,因此,ICD的应用范围非常广泛.

也有一些学者对植入ICD的两种不同方式进行了对比,结果发现经静脉植入ICD的围术期病死率较低,长期随访的存活率高,应列为首选方法.Saksena等总结了221例多中心植入ICD的结果,开胸法植入ICD的围术期病死率为4.2%,经静脉法为0.8%,随访2年的总成活率分别为81.9%和87.6%,并无显著性差异.

为了明确揭示埋藏式心脏复律除颤器防治心脏猝死的价值,有学者进行了一些多中心随机化前瞻性对照研究.抗心律失常药物与埋藏式心脏复律除颤器对致命性室性心律失常复苏患者治疗比较研究(AVID)表明,室颤复苏者或有症状和血流动力学障碍的持续性室性心动过速患者,应用埋藏式心脏复律除颤器与抗心律失常药物相比,可明显提高生存率.其他一些多中心试验如多中心自动除颤器埋藏试验(MADIT)、加拿大埋藏式除颤器研究(CIDS)、汉堡心脏骤停研究(CASH)、美国心、肺和血液研究所埋藏式心脏复律除颤器(NHLBHCD)等有的已经完成,有的正在进行,最后将揭示ICD防治心脏性猝死的确切价值.

从心脏性猝死复苏过来的幸运者在1年内发生致命性心律失常的复发率达25%～30%.已有试验表明,ICD能有效转复心脏性猝死患者的复发性心室颤动.Newman等对心脏骤停复苏过来的幸存者进行了回顾性研究,60例患者植入ICD而120例患者仅仅使用药物治疗,两组病例的年龄、左心室射血分数、心律失常类型、基础心脏病和药物治疗情况相似.结果,ICD植入者的心脏性猝死率降低50%(10%∶5%,P<0.01),3年实际病死率降低31%(51%∶35%,P<0.01),5年的生存曲线也有明显差异.但是,也必须注意,许多心脏性猝死幸存者(20%～70%)最后并不一定死于致命性心律失常,大约5%的心脏性猝死幸存者死于电-机械分离,而ICD对这种类型的心律失常无效.

(3)介入治疗:

①经导管射频消融治疗室性心律失常:室性心动过速发作时常引起严重的血流动力学障碍,心脏性猝死的发生率高.1988年,Davis首次使用射频消融治疗室性心动过速成功,开创射频消融的新领域,但至今仍不如室上性心动过速使用普遍.室性心动过速的消融,成功的关键之一是心动过速的起源定位,其方法是进行心内膜标测,一般根据Josephson提出的18个点标测,左心室12,右心室6个,标测方法有3种:

A.窦性心律时的标测:在窦性心律下,在心室的不同部位寻找有明显延迟碎裂电位的部位.延迟破裂电位是缺血区残存心肌纤维的非同步除极,常常被大量结缔组织所包绕,彼此连接较少,因此传导很慢,形成缓慢传导区,成为室性心动过速折返环的重要组成部分.在低倍放大条件下,延迟碎裂电位表现为高频成分组成的低振幅波(<1mV),持续100ms以上.但必须注意,延迟破裂电位仅仅表示该部位有传导延缓.并不表示一定为室性心动过速的起源部位,因此,窦性心律下的标测是不可靠的.

B.起搏标测:用电极在心室的不同部位作心内膜起搏,起搏频率与心动过速的频率相同,记录12导联心电图,若11个以上导联的图形与心动过速发作时的相同,可认为该起搏部位即是心动过速的起源部位,但起搏标测也不可靠.

C.心动过速时的标测:有心动过速发作时,在心室内不同部位记录心内膜电图,比较哪一部位的心室激动时间比体表心电图的QRS波提前,则最早激动的部位是心动过速的起源点.心运过速的标测是室性心动过速定位的较可靠方法.

准确定位后,行射频消融,一般用30～40W,10～30s.成功的因素是:精确的起搏标测;最早的局部心室激动;导管电极与心内膜密切接触.失败的因素是:消融电极未到达起源点;导管电极与心内膜接触不紧密;室性心动过速的起源点位于心肌内或心外膜.

不同类型的室速,消融的疗效不同,其中,无器质心脏病的特发性室速,成功率达94%.束支折返性心动过速,是由希氏-心肌传导系统参与的大折返,消融右束即可终止室速,成功率超过90%.目前较困难的是梗死后室性心动过速成功率不高,一般在45%～93%,差异较大,其原因在于梗死性心动过速的机制较复杂所致.梗死后室性心动过速的射频消融,包括以下几种情形:a.瘢痕周围折返:必须在瘢痕组织周围产生较大损伤,折返才能终止;b.瘢痕内折返:大部分病例可用射频消融成功;c.功能性折返:射频消融常常无效.有时,射频消融术后可在功能性上折返的基础上,增加一个解剖性因素而产生更为顽固的折返性心律失常.

②经皮球囊冠状动脉成形术治疗冠心病.从理论上讲,经皮球囊冠状动脉形成术治疗冠心病应能有效降低心脏性猝死的发生率.当迄今未见到多中心随机临床观察资料.

(4)外科手术:

①室性心律失常的外科治疗:近10几年来,用手术切割、冷冻或激光等手段可成功地控制或根治室性心动过速/或心室颤动,从而减少心脏性猝死的发生率.

A.内膜病灶切除术:这种治疗方法于1979年由Harken用于临床,其方法是首先进行病灶定位.Harken等的方法是在常温体外循环下,用手持移动电极在心内膜面进行标测,找出最早心室激动部位,经左心室切口对标测出来的最早心室激动部位作直径2～3cm厚约数毫米的盘状切除.心内膜病灶切除术适用于病灶局限,尤其适用于位于室壁瘤边缘而远离心脏传导系统和乳头肌的病灶.

B.心内膜环形心室肌切除术:对于有室壁瘤而伴发室性心动过速的患者可在室壁瘤边缘的正常心内膜作弧形切口,深达心肌层,直到仅留一层靠近心外膜的肌桥.该法由Guiraudon等于1987年首创.因术后左室受损,现已少用.

C.心室隔离术:仅适用于右心室游离壁或右心室流出道的病灶.其方法是以右房沟为基底,围绕某一分支血管对可疑心室壁做半岛状切开,使它和右心室壁的其余部分分离.

D.外科冷冻消融术:对于靠近心脏传导系统或腱索的病灶,直接进行外科手术切除术可发生严重的并发症,则宜在外科手术直视下进行冷冻治疗,使病灶降温至0℃持续1min.如果有效则降温至-60℃持续2min.

E.外科激光消融术:用激光代替冷冻而消除心律失常的病灶.

②冠状动脉旁路术:对于严重冠状动脉病变的患者进行冠状动脉旁路术可有效的改善心肌供血,减轻或消除心绞痛的症状.已有一些多中心研究结果显示,冠状动脉旁路术可延长冠心病患者的生存期,但对心脏性猝死发生率的影响,所见报道极少.

2、预后

老年人猝死预后主要取决于抢救是否及时及基础病情况.但成功率低.