老年肺癌检查

一、检查

1、痰细胞学检查 一般认为中心型肺癌痰检的阳性率较周边型高.如果痰标本收集得当,3次以上取系列痰标本可使中央型肺癌的诊断率提高80%.小细胞肺癌细胞学诊断与病理组织学诊断的符合率最高,其次为鳞癌.腺癌的符合率最低,主要原因是某些低分化腺癌、鳞癌和大细胞未分化癌在鉴别上有一定困难,有时很难定型.阳性率的高低还取决于标本的质量和送检次数.一般认为送检4～6次为妥.

2、支气管镜检查 纤维内镜检查发展迅速,目前已成为很多内脏疾病不可缺少的检查手段之一.纤维支气管镜可在局麻下进行,操作方便,患者痛苦较少,可视范围大.主支气管、叶支气管、段和次段支气管的病变均可看到并可取活检、刷片、照片.不但可诊断肺癌,对癌前病变也可确定性质和范围.在肺癌的诊治上已成为常规的方法之一.气管内的肿瘤通过活检、刷取或冲洗得到细胞学检查来诊断.周边肿瘤也可以通过荧光导引经支气管吸取细胞进行诊断.近年来并发展可在镜下注射药物或导入激光治疗.经支气管镜活检的主要并发症是出血、喉痉挛、低氧血症、气胸和感染加重.

3、经胸腔的细针穿刺活检 经胸腔的针刺活检诊断,对可疑的周边病灶比支气镜检查更为可靠.通常是在X线透视下进行,如果病灶靠近胸壁在超声指引下进行更有帮助.如果病灶在透视下不容易看到或是靠近致命器官大血管,在CT指引下针刺取活检更好.经胸腔针刺活检的常见并发症是气胸.

4、开胸活检 开胸活检是损伤最多的检查方法.但是在其他方法不能作出肯定诊断时,开胸活检有时也是必要的.对于一个有肺实质孤立结节,除非放射或临床能够肯定是良性的之外,“观察等待”的态度对肺癌是不可取的.如果病人一般情况好应当开胸活检.肺癌即使肿瘤直径小于2cm,仍可以转移至局部淋巴结和全身扩散.

5、血清学检查 部分肺癌患者的血清和切除的肿瘤组织中含有一种或多种生物活性物质,如激素、酶、抗原和癌胚抗原等.其中神经特异性烯醇化酶(NEC)在小细胞癌中的阳性率可达成100%,敏感度为70%,与病情分期、肿瘤负荷密切相关,可考虑作为小细胞癌的血清标志物.癌胚抗原(CEA)在肺腺癌中阳性率达60%～80%,反映病情变化.但是,上述检查都缺乏特异性,仅有参考意义.

1、影像室检查 肺癌的影像诊断中,最基本的是胸部X线摄片,体层摄影则是胸片的补充检查方法.但我们也得承认随着CT、MRI在传统的胸部X线诊断基础上,对肺癌的定性、定位、分期的诊断有了很大的提高.

(1)肺癌的X线表现:

①中央型肺癌:

A.瘤体征象:体层片上可显示病变支气管腔的狭窄和其周围的管壁肿块,并可显示管内型癌肿在胸片上一般不能明确显示的软组织肿物阴影.支气管体层片上可表现为支气管腔狭窄呈鼠尾状,或支气管管腔呈局限性环形狭窄;也可见支气管腔突然呈杯口状;或可见支气管管腔闭塞,渐而变细,呈漏斗状,中心常偏一侧.

B.支气管阻塞征象:

a.局限性肺气肿:是中央型肺癌的早期征象,表现为受累范围内肺体积增大,肺野透亮度增加,肺纹理稀少.

b.阻塞性肺炎:中央型肺癌60%～80%发生于段支气管内,部分涉及叶支气管.胸片显示段或叶分布的淡薄阴影伴肺纹理增深.

c.肺不张:肿瘤增大,加上炎性分泌物和水肿所致支气管完全阻塞的结果.肺不张的直接征象为:叶间裂移位,阻塞的肺叶、肺段密度增高,血管和支气管影聚拢.间接征象有纵隔和肺门向患侧牵拉移位,膈肌升高,肋间隙狭窄,胸廓变狭.如肺不张伴有肺门肿块时,可见肺不张下缘伸横“S”形边缘.

②周围型肺癌:表现为密度不匀之不规则浸润样影,瘤体可呈平滑边缘的无分叶球形,但多数情况下,瘤体边缘是分叶状的,即谓之“分叶征”.肺癌的分叶征象出现率较高达80%,故对其鉴别诊断有一定意义.瘤体阴影的边缘在X线片上常较模糊而不锐利,典型者为细短状毛刺影.如发生癌性空洞,形态可分为厚壁空洞、薄壁空洞和多发小空洞.空洞壁的各部分厚薄不匀,内壁不整,有时可见附壁结节.空洞多见于鳞癌.

③细支气管-肺泡癌:有2种类型的表现:结节型与圆型肺癌的病灶不易区别.弥漫型者为两肺大小不等的结节状播散病灶,边界清楚,密度较深,随病情发展逐渐增多和增大,常伴有较深的网织状阴影,表现颇似血行播散型肺结核,应予鉴别.

④肺癌转移的X线征象:

A.淋巴结肿大:通常X线平片上就能够显示,主要表现为肺门阴影增大,肺门肿块.

B.血行转移:可发生在同侧或对侧肺,也可两侧肺均发生.X线表现为肺内多发结节状或小斑片状阴影,大小不等,密度均匀较淡,少部分转移灶可有空洞形成,单个孤立性转移灶可有分叶.

C.胸腔侵犯:肺癌侵犯胸膜,可产生胸腔积液,大多数为血性.积液量往往较大,且发展很快.有时,胸腔积液可由于包裹局限在叶间裂,也可在肺底部积聚.

D.胸壁侵犯:肺癌直接侵犯胸壁、肋骨、脊柱,产生软组织肿块和肋骨、脊柱骨破坏.

E.心包侵犯:主要表现为心包积液,心影增大,呈烧瓶样,心脏搏动减弱.

(2)肺癌的CT表现:胸部CT对常规胸片上难以显示的肺隐蔽部位,如胸骨后方、心后区、脊椎旁、奇静脉食管窝、肺尖部肺门后方、后肋膈角等处肿瘤的显示明显优于X线片.螺旋CT(spiral CT)对病灶大于3mm者多能发现.它对转移癌的发现率比普通段层高.

3、核素检查 应用放射性核素显影的方法诊断肺癌,已成为肺部疾病的重要辅助诊断方法.根据核素显影方式的不同,而分为两类:一类是由于肺部病变性质不同,局部肺功能受损状态也不同,可在核素显像图上呈现相应的放射性缺损区,从而可做出病变性质的分析,此种肺显像称为阴性显像.另一类是根据肿瘤对某种核素的特殊亲和性而得出肿瘤部位核素聚集的显影图像,称为阳性显像.目前对肺癌多用半衰期短的阳性显影剂,如枸缘酸镓、钴博来霉素等有亲肿瘤特性.在正常和非肿瘤部位浓聚减少,可以此来鉴别肺肿瘤的良恶性,但特异性差,假阳性高达35.7%.

上述分期试用于临床治疗.T、N、M的含意,分别解释于下:

T原发支气管肺癌.

T0未发支气管肺癌.

Tx细胞学阴性,未找到肿瘤.

Tis原位癌.

T1肿瘤的最大直径≤3.0cm,周围为肺组织或脏层胸膜所包绕.支气管镜检查时未见向叶支气管侵犯.

T2肿瘤的最大直径3.0cm,或侵犯脏层胸膜或扩展到肺门区的肺不张、阻塞性肺炎者.支气管镜可见肿瘤的近端位于叶支气管内或距离支气管隆凸2.0cm以上.

T3肿瘤大小不论,直接扩张到胸壁(包括上沟瘤),横膈或纵隔胸膜或心包,未侵犯心脏、大血管、气管、食管或椎体者或未侵及气管隆凸的位于主支气管离气管隆凸2.0cm以内的肿瘤.

T4肿瘤大小不论,侵犯纵隔或心脏、大血管、食管、椎体或气管隆凸者,或有恶性胸腔积液者.或有Pancoast综合征.

N0未证实有区域淋巴结的转移.

N1转移至支气管周淋巴结或同侧肺门区淋巴结或向二者转移,包括直接扩展.

N2转移至同侧纵隔淋巴结及气管隆凸下淋巴结.

N3转移至对侧纵隔淋巴结,对侧肺门淋巴结,同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结.

N0尚未有远处转移.

M1有远处转移--说明部位.

二、鉴别

1、肺结核

(1)结核球:常位于结核好发部位,边界清楚,可有包膜.密度较高时可有钙化点,周围可见纤维结节状卫星病灶.

(2)肺门淋巴结结核:多有发热等中毒症状,结核菌素试验强阳性,抗结核治疗有效.

(3)粟粒性肺结核:发热等全身症状,X线见双肺病灶呈大小均等、分布均匀、密度较淡的粟粒状结节.

2、肺炎 起病急,有中毒症状,抗生素治疗病灶吸收快;炎性假瘤往往形态不规整,边缘不齐,有密度较深核心,常伴有胸膜增厚,病灶长期无变化.但需注意肿瘤致阻塞性肺炎可能.

3、肺脓肿 急性起病,全身中毒症状重伴有大量脓痰,X线见均匀的大片炎性阴影,其间可见薄壁空洞和液平.血象明显增高,中性粒细胞分类增高,抗生素治疗有效.

4、结核性胸膜炎 癌性胸腔积液应与结核性胸膜炎鉴别,癌性多无中毒症状,胸水多为血性,增长迅速,有胸痛时呈持续性进行性加重,胸水反复多次找癌细胞有助于鉴别.