肾损伤治疗

肾损伤的治疗是依照伤员的一般情况,肾损伤的范围和程度,以及其它器官有无严重损伤而确定.因此,在处理上应考虑:①休克的治疗;②其它器官损伤的治疗;③肾损伤的处理:支持治疗或手术治疗;④手术的时间和方法.选择正确的初期治疗方法常是决定预后的重要因素.

对有严重休克的患者,首先进行紧急抢救,包括卧床休息、镇静止痛、保持温暖、输血(或血浆)输液

早期诊断

等.许多病例经过处理后,休克获得纠正,一般情况应呈好转.若休克系大量出血或弥漫性腹膜炎引起,则应选择一及早而较安全的时期进行探查手术.一般广泛性损伤需手术探查时可采取腰部切口,因其步骤简单,危险性较小,必要时亦可将切口下角横行延长,切开腹膜探查腹腔内容.伴有腹腔内脏有损伤时,需行紧急剖腹探查.此时可经腹部切口探查.在打开后腹膜探查伤肾之前,先游离并阻断伤肾血管可防止措手不及的大出血,避免不必要的肾切除.

单纯的肾损伤,如无严重的出血或休克,一般采用支持治疗.包括①绝对卧床至少2周,待尿液变清后可允许起床活动.但小裂伤创口的愈合需4～6周,因此剧烈活动至少应在症状完全消失后1个月才能进行.②镇静止痛和解痉剂;③适量抗生素预防和抗感染,④止血药物;⑤定时观察血压、脉搏、血常规、腰腹部体征和血尿进展情况.局部可冷敷,必要时输血补充血容量;⑥3～5周复查排泄性尿路造影并注意有否高血压.

外科领域中的清创、止血、初期缝合的原则也适用于肾损伤.肾裂伤的当时即行一期修复效果较出现感染,疤痕粘连形成后再作二期手术为好.严重的肾挫裂伤时,集合系统破裂、尿外渗、感染是并发症的主要原因.此时再次手术常须肾切除.肾蒂损伤时手术有较高的修复可能.故以上情况时应尽早手术.

肾损伤的手术治疗有下列常用的几种方法:

(一)肾部引流 肾损伤的病人早期手术常可达到完全修复的目的,引流只是作为整个手术的一部分.但在尿外渗伴感染、肾周血肿继发感染、病情危重又不了解对侧肾脏情况时,则只能单作引流术.如发现腹膜破裂,应吸尽腹腔内的血液和尿液,然后修补腹膜裂口,在腹膜外放置引流.引流必须彻底.引流不彻底常是肾周感染不能控制、大量纤维疤痕形成的原因.如能放置硅胶负压球引流,效果最佳.术后引流至少留置7天,每日引流量少于10ml,连续3天后才能拔除.如肾脏损伤严重而患者处于危险状态时,应用填塞法止血(大的出血点加以结扎);等待患者情况好转时,再行肾切除术.

(二)肾修补术或部分肾切除术肾实质裂伤可用丝线缝合.修补集合系统裂口应用可吸收缝线,如垫入脂肪块或肌肉块可防止缝线切割.失去活力的破碎组织应清创.如无明显感染,一般不必留置内支架或造瘘.创面应彻底引流.在平时的闭合性肾损伤,这些方法的疗效是良好的.但在战时有感染的贯通伤,结果多不满意.因肾实质感染、坏死和晚期出血等常需第二次手术,甚或被迫切除全肾.

(三)肾切除术 应尽一切力量保留伤肾.但肾切除术较修补术简易,既能解除出血原因和感染来源,亦可避免再度手术和晚期残疾的后患.在病情危重需行肾切除时必须证实对侧肾功能良好后才能进行.至少应打开腹膜,查清对侧肾脏情况.肾切除适应于①无法控制的大出血;②广泛的肾裂伤,尤其是战时的贯通伤;③无法修复的肾蒂严重损伤;④伤肾原有病理改变且无法修复者,如肾肿瘤、肾脓肿、巨大结石和肾积水.肾错构瘤易发生破裂出血,但属良性.且肿瘤常为多发并可能侵犯双肾,故应尽量争取作部分肾切除.

(四)肾血管修复手术 肾动脉是终末分支,结扎其任一支动脉即可致相应肾实质梗死.而肾静脉分支间有广泛交通,只要保留其一条较粗的分支通畅即不影响肾功能.左肾静脉尚通过精索静脉(或卵巢静脉)和肾上腺静脉等分支回流.故可在这些分支的近腔静脉端结扎肾静脉主干而不影响肾血液循环.因此,在肾静脉损伤时左肾有较多的挽救机会.对冲伤引起的肾动脉血栓形成一旦经动脉造影证实即应手术取栓.文献有报告伤后9天仍取栓成功的病例,故应积极争取.动静脉瘘和主动脉瘤应予修补,如在肾实质内则可行部分肾切除.

(五)肾动脉栓塞疗法 通过选择性动脉造影的检查注入栓塞剂可达到满意的止血效果.常用的栓塞剂为可吸收的自体血块和明胶海绵碎片.如先注入少量正肾上腺素溶液使正常肾血管收缩,可达到使栓塞剂较集中于受伤部位的目的.

目前国内外已可用冷冻的肾脏保存液灌注肾脏并冷冻保存72小时而不影响肾功能的恢复,故有可能经工作台仔细修复伤肾后冷冻保存,待病人情况稳定后再行植入髂窝.