肺栓塞病因

血栓形成(20%):

血栓形成肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症.栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉,通过循环到肺动脉引起栓塞.但很少来源于上肢、头和颈部静脉.血流淤滞,血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素.因此,创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其它原因的凝血机制亢进等,容易诱发静脉血栓形成.早期血栓松脆,加上纤溶系统的作用,故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高.

心脏病(20%):

心脏病为我国肺栓塞的最常见原因,占40%.几遍及各类心脏病,合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高.以右心腔血栓最多见,少数亦源于静脉系统.细菌性栓子除见于亚急性细菌性心内膜炎外,亦可由于起搏器感染引起.前者感染性栓子主要来自三尖瓣,偶尔先心患者二尖瓣赘生物可自左心经缺损分流进入右心而到达肺动脉.

肿瘤(15%):

肿瘤在我国为第二位原因,占35%,远较国外6%为高.以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见.恶性肿瘤并发肺栓塞仅约1/3为瘤栓,其余均为血栓.据推测肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶(thromoboplastin)以及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白水解酶等,故肿瘤患者肺栓塞发生率高,甚至可以是其首现症状.

分娩(10%):

妊娠和分娩肺栓塞在孕妇数倍于年龄配对的非孕妇,产后和剖腹产术后发生率最高.妊娠时腹腔内压增加和激素松弛血管平滑肌及盆静脉受压可引起静脉血流缓慢,改变血液流变学特性,加重静脉血栓形成.此外伴凝血因子和血小板增加,血浆素原-血浆素蛋白溶解系统活性降低.但这些改变与无血栓栓塞的孕妇相比并无绝对差异.羊水栓塞也是分娩期的严重并发症.

其他(10%):

其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞,意外事故和减压病造成空气栓塞,寄生虫和异物栓塞.没有明显的促发因素时,还应考虑到遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂的增加.

病理变化

大多数急性肺栓塞可累及多支肺动脉,栓塞的部位为右肺多于左肺,下叶多于上叶,但少见栓塞在右或左肺动脉主干或骑跨在肺动脉分叉处.血栓栓子机化差时,通过心脏途径表面即逐渐为内皮样细胞被覆,2～3周后牢固贴于动脉壁,血管重建.早期栓子退缩,血流再通的冲刷作用,覆盖于栓子表面的纤维素、血小板凝集物及溶栓过程,都可以产生新栓子进一步栓塞小的血管分支.栓子是否引起肺梗塞由受累血管大小,阻塞范围,支气管动脉供给血流的能力及阻塞区通气适当与否决定.肺梗塞的组织学特征为肺泡内出血和肺泡壁坏死,但很少发现炎症,原来没有肺部感染或栓子为非感染性时,极少产生空洞.梗塞区肺表面活性物质丧失可导致肺不张,胸膜表面常见渗出,1/3为血性.若能存活,梗塞区最后形成瘢痕.

肺栓塞后引起生理死腔增加,通气效率降低,但由于急性肺栓塞可刺激通气,增加呼吸频率和每分钟通气量,通常抵消了生理死腔的增加,保持PaCO2:不升高甚至降低.肺泡过度通气与低氧血症无关,甚至不能由吸氧消除.其机理尚不清楚,推测与血管栓塞区域肺实质的反射有关.虽然PaCO2通常降低,但神经肌肉疾患,胸膜剧烈疼痛和肺栓塞严重患者不能相应增加通气代偿增加的生理死腔时,可出现CO2潴留.急性肺栓塞时常见PaO2降低,通气/血流比值失调可能是其主要机制,局部支气管收缩,肺不张和肺水肿为其解剖基础.如果心输出量不能与代谢需要保持一致,混合静脉血氧分压将降低,可进一步加重通气/血流比值失调和低氧血症.