妊娠合并急性阑尾炎治疗

1.处理原则

一旦诊断应立即手术.鉴于妊期急性阑尾炎的诊断较非孕期困难,若漏诊而导致穿孔、腹膜炎,将明显增加母儿死亡率.因此不论在任何妊娠期,高度怀疑阑尾炎时,应放宽开腹指征,一定比例的阴性开腹是允许的.根据瑞典文献总结778例疑急性阑尾炎中,总手术诊断符合率为65%,早妊期手术诊断符合率可达77%,而中孕期为57%.Cunningham等(2001)强调,即使因误诊而切除了一条正常阑尾也比延误手术时机而致阑尾穿孔、腹膜炎、流产为好.Sharp(1994)总结自1963～1985年6篇文献妊娠期阑尾炎712例中阴性开腹率为20%～30%.但Sharp也指出,在开腹探查阑尾正常时,应仔细寻找其他产科及非产科急腹症.

2.手术注意事项

(1)手术切口:早妊期可采取麦氏切口,中孕期及晚期取右腹直肌旁切口为宜,同时将手术床向左倾斜30°,使增大的子宫左移,便于暴露阑尾.

(2)手术操作轻柔,用纱布保护切口,尽量避免刺激子宫.手术中尽量避免缺氧与低血压,以免胎儿受损.

(3)如阑尾已穿孔应切除阑尾,如阑尾坏死形成脓肿,则应在腹腔放引流,不要做阴道引流.

(4)除非有产科指征,原则上仅处理阑尾炎而不同时做剖宫产.孕末期如已发展成腹膜炎或腹腔脓肿时,可以同时做剖宫产,但这样可能明显增加产妇的病死率.

(5)术后给大量抗生素.如已近产期可任其自然分娩,如离产期尚远则可给镇静药保胎治疗.在选用宫缩抑制剂时要慎用β受体兴奋剂如利托君(ritodrine)或沙丁胺醇(sulbutamol)等,现已发现妊娠期急性阑尾炎并肺损害与上述药物有关.De Veciana等(1994)报道49例妊娠并阑尾炎中9例(18%)有肺损害,其中2例成人呼吸窘迫综合征与7例肺水肿,与输液过多及用宫缩抑制剂有关.

(6)分娩后子宫缩小,可使原来局限的脓肿扩散到腹腔,此时应急诊开腹引流.

妊娠期用腹腔镜做阑尾切除术虽有报道,如Reedy等(1997)报道妊娠20周以前用腹腔镜与开腹探查术比较围生儿预后无差别.但因经验尚少,其应用价值尚待评估.