直肠脱垂治疗

    (一)治疗
    1.非手术疗法
    (1)纠正便秘,养成良好的排便习惯.
    (2)治疗慢性咳嗽和腹泻,去除腹内压增高的因素.
    (3)防止脱垂黏膜受损:直肠脱出后需立即托回,防止脱垂黏膜受损,复位后可用纱布卷堵住肛门,也可用丁字带压紧肛门以防脱出.
    (4)局部注射法:用5%～10%酚甘油经肛门注射于直肠黏膜下,使黏膜与肌层粘连;或经肛周作直肠周围注射,使直肠与周围组织粘连固定.
    在儿童多为部分脱垂,不严重,一般可采取非手术疗法.引起脱垂的一些原因如营养不良、慢性咳嗽、腹泻、便秘等都应予以治疗,不少患儿经治愈这些疾患后,直肠脱垂可以自愈.此外还可练习在平卧位排便,即使蹲位排便也嘱病人不宜过分用力,必要时可服一些缓泻剂.便后如有脱垂应即时复位,然后用胶布将两侧臀部拢紧固定.如经上述治疗不见效时,可采用硬化剂注射疗法,例如可用5%石炭酸花生油按前、后、左、右四个点注射至直肠黏膜下,每点注射1～2ml.必要时1～2周后可重复注射一次.如病期较长,肛管括约肌明显松弛,上述疗法无效时,可采用肛门周围皮下埋入支持环的简单手术.这种手术可在局麻下进行,在肛门前后各作一小切口,用血管钳环绕肛门游离皮下,使两切口相通,然后穿入一金属线,环绕肛门作成环状,在肛门后方将两端拧紧以缩小肛门,至能容一指通过即可.为了加强其作用,还可在其上方再环绕一根金属线.金属线可在术后2～3个月取出,时间过久金属线有折断或穿透肛管壁的可能.为了避免这些缺点,也可选用纺绸带或其他合成纺织品以代替金属线,这类纺织品组织反应很小,可以不必去除.
    儿童直肠脱垂多可自愈,以非手术治疗为主,成人直肠脱垂经非手术治疗可减轻症状,一些部分脱垂可以治愈.
    2.手术疗法
    成人完全性直肠脱垂以手术治疗为主,手术方法较多,选择上存在争论.按手术入路分为经腹、经会阴和经腹会阴手术.全身情况好的病人采用经腹术式,老人及高危病人作经会阴术式治疗.根据病因及病理改变不同,可有很多术式可供选择,大致手术方法为:消除直肠膀胱或子宫陷凹,修补加强骨盆底和肛管括约肛,提高、固定直肠,切除部分冗长的直肠、乙状结肠.很多手术是几种方法的结合.目前常用手术有以下几种:
    (1)直肠悬吊固定术:
    ①Ripstein手术(Teflon悬吊术):经腹切开直肠两侧腹膜,将直肠后壁游离至尾骨尖,向上牵拉直肠,将宽5cm的四氟聚乙烯(Teflon)网带围绕直肠上部,两端固定于骶岬下方的骶前筋膜及骨膜上,将网带边缘缝合于直肠前壁和侧壁.手术要点为提高盆腔陷凹,手术简单,不切除肠管,复发率和死亡率低.该手术目前在美、澳等国较流行,但仍有一些并发症,如便秘、肠腔狭窄和悬带脱落.Gorden综合文献报道1111例,复发率2.3%,并发症率16.5%,Tjandra(1993)在27年内用该手术治疗完全性直肠脱垂142例,随访1～15年,复发率为8%.
    ②聚乙烯醇(Ivalon)海绵植入术:此术由Well首创,故又称Well直肠固定术,也称直肠后方悬吊固定术.经腹游离直肠至肛管直肠环后壁,将半圆形Ivalon海绵薄片缝合于骶骨凹内,将直肠向上牵紧,使海绵片包绕直肠,缝合于直肠侧壁,前壁留2～3cm宽空隙,避免肠腔狭窄,术后Ivalon海绵周围产生炎症及纤维化,使直肠变硬并与骶骨固定,避免肠套叠形成.此法复发率及死亡率低,主要并发症是植入海绵片引起盆腔化脓,一旦感染,需取出悬吊薄片.预防要点:术前充分肠道准备,海绵薄片内放置抗生素粉剂,术中用大剂量广谱抗生素,止血彻底,术中如不慎弄破结肠,则不宜植入.Marti(1990)收集文献报道688例Well手术,感染率2.3%,手术死亡率1.2%,复发率3.3%.
    ③骶骨上直肠悬吊术:Orr(1974)提出用两条股部阔筋膜将直肠固定于骶骨上,每条宽2cm,长10cm.适应游离直肠,将筋膜带一端缝在直肠前外侧壁,向上牵紧直肠,将两条筋膜的另一端固定于骶岬上方的筋膜,达到悬吊的目的.近年来主张用尼龙、丝绸带或由腹直肌鞘取下的两条筋膜替代阔筋膜带固定直肠.Loygne于1972年报道用此法治疗140例,手术后死亡2例,复发率为3.6%.
    ④耻骨上直肠悬吊术(Nigro手术):Nigro认为,由于耻骨直肠肌松弛无力,不能将直肠拉向前方,肛管直肠角消失,使直肠呈垂直位以至脱出.因此,他主张再建直肠吊带,重建肛管直肠角.术中用Teflon网带与直肠下端的侧方及后方缝合固定,最后将Teflon带缝在耻骨上,达到悬吊目的.此手术难度较大,主要并发症为出血及感染,需有经验者进行.
    (2)直肠前壁折叠术:
    1953年沈克非根据成人完全性直肠脱垂的发病机制提出直壁折叠术.方法:经腹游离并提高直肠,将乙状结肠下段向上牵起,在直肠上端和乙状结肠下端前壁自上而下或自下而上做数层横形折叠缝合,每层用丝线间断缝合5～6针.每折叠一层可缩短直肠前壁2～3cm,肠壁折叠长度一般为脱垂的2倍,折叠凹陷向下,缝针只穿过浆肌层,不穿透肠腔.由于折叠直肠前壁,使直肠缩短、变硬并与骶骨固定,有时将直肠侧壁固定于骶前筋膜,既解决了直肠本身病变,也加固了乙状结肠直肠交界处的固定点,符合治疗肠套叠的原则.
    (3)直肠乙状结肠部分切除术:
    可分为经腹切除和经会阴切除.经会阴切除可在局麻下进行,手术简单、安全,手术死亡率和并发症率低,适用于老年高危病人,但切除不够彻底,长期复发率高于经腹手术者.经腹切除既治疗完全性脱垂,同时改变便秘,疗效可靠,术后复发率低,但有一般结、直肠切除吻合的并发症.
    ①经会阴直肠乙状结肠部分切除术:即经会阴脱垂肠管一期切除吻合术(Altemeir手术).此手术适用于老年人不宜行经腹手术者,脱垂时间长,不能复位或肠管发生坏死者.优点是:从会阴部进入,易看清解剖变异,便于修补.可在局麻下进行,不需植入人造织物减少感染机会,死亡率及复发率低.但本法仍有并发症,如会阴部及盆腔脓肿,直肠狭窄等.
    ②经会阴直肠黏膜切除肌层折叠术(Delorme手术):齿状线上1～2cm处环形切开黏膜至黏膜下层,将黏膜与肌层分离成袖状直到脱垂顶端并完全切除,将数针缝线穿过脱垂底部黏膜边缘,穿过数处肌层由顶部黏膜边缘穿出,结扎后使肌层折叠,黏膜对合.
    ③经腹直肠乙状结肠部分切除术:方法类似直肠前切除,术中切除冗长、游离的乙状结肠和直肠,行一期吻合,术后吻合口与盆腔及骶骨粘连固定以制止脱垂,对伴有乙状结肠憩室等病变及慢输型便秘的病人尤为合适.有时行前切除后,可将直肠后壁固定于骶前筋膜,称切除固定术或Goldberg手术.
    (4)肛门环术(Tiersch手术):
    在局麻下进行,将尼龙网带、硅橡胶或金属丝置于肛门口皮下,使肛门缩小,以此来机械性地支撑直肠,阻止其脱垂.手术简单,创伤小,适用于年老体弱者.但复发率高,易并发便秘及粪便嵌塞.
    (5)经腹腔镜直肠固定术:
    这是近年来刚开展的新型手术.该手术创伤小,适用于不能耐受开腹手术的直肠脱垂病人.术中先经腹腔镜游离乙状结肠和部分直肠,暴露骶骨,将一钛制的4cm×10cm长方形筛网用双尖钉固定于骶骨前、直肠后,最后把筛网两侧固定于直肠外膜上.
    (二)预后
    各种治疗方法治疗后均有复发可能,采用手术治疗术后治愈率可达85%.