肾盏憩室治疗

本症很少需手术,Gauthier等对3例不需手术的患者分别随访14、18及60个月,均无明显症状发生.引起明显症状者,可根据不同情况选择不同方法.

1.体外冲击波碎石(external shock wave lithotrity,ESWL) 一些学者尝试用ESWL来处理有症状的肾盏憩室内结石,所获得的疗效差异较大,单独使用ESWL后结石的排净率在4%～58%不等.由于憩室通道较窄,尿流冲击作用小,妨碍了结石碎块的排出.Streem和Yost选择憩室内结石的直径小于1.5cm,并在肾盂造影中显示有憩室通道的19例肾盏憩室患者进行ESWL,结果结石的排净率为58%(11例),14例碎石前有腰痛的病人,12例(86%)碎石后症状消失或明显改善.9例碎石前合并感染者,治疗后6例(67%)仍存在反复感染.Jones等对未作选择的26例憩室结石患者进行ESWL,结石的排净率仅为4%(1/26),36%(9/26)症状消失.虽然ESWL治疗憩室结石的排净率低,但70%～80%的患者治疗后症状缓解,因此,在某种条件下ESWL可作为治疗憩室的适宜方法.由于并发症少而又属非创伤性,ESWL对上、中组肾盏憩室结石的治疗应是首选的,尤其能够使反复发作性疼痛消失.如果ESWL后仍存在症状,观察3个月肾盏憩室结石仍与ESWL前一样,应考虑手术.

2.经皮肾镜取石(Percutaneous cystoscope nephrolithotomy,PCN) 对反复感染的病人,彻底清除结石是相当重要的.除ESWL外,损伤较小的治疗方法是PCN.Hulbert于1986年首先应用PCN治疗10例肾盏憩室结石并获得成功.Hulbert认为最好的方法是在影像学引导下,直接穿刺憩室,将肾实质扩张形成一通道,并使憩室壁及其上皮受到损伤,以致在拔除肾造瘘管后憩室会完全闭塞,用此方法处理7例,5例憩室闭塞.如果憩室表面的肾实质较厚,则需扩张憩室通道.置一肾造瘘管3～4周,使憩室通道开放,防止狭窄或结石复发.憩室表面的肾实质较薄时,宜将憩室顶部切除,并电灼憩室颈及其内壁,以促使肉芽生长及憩室腔闭合.使用PCN技术结石的排净率远高于ESWL,大多数学者报道排净率大于80%.Bellman等报道结石的排净率高达95%(18/19),同时80%以上病人的感染和其他症状均得到治愈.很多作者均未提及憩室穿刺和扩张所致的严重并发症.PCN技术处理肾后方的憩室较为容易或安全,而处理肾前方的憩室时,可能引起肾实质损伤和严重出血.上组肾盏憩室需经肋间途径穿刺,易损伤胸膜.Kriegmair等报道13例中,2例术中大出血而行开放手术.因此,使用PCN技术治疗肾盏憩室结石,需有丰富的经皮肾内窥镜技术经验.行PCN的指征是:①须能经肾实质的短途径穿刺到达有结石的同轴肾盏颈；②肋间穿刺,能确保无胸膜损伤.如达不到以上条件,则一开始便行手术治疗.

3.腹腔镜 近年来腹腔镜技术已被用于处理复杂的肾盏憩室结石.在这些病例报道中,憩室多位于肾前方或下极并突出肾表面.术中切除憩室顶部并关闭憩室开口,憩室囊壁进行电灼.手术的重要步骤是术前插一输尿管导管入肾盂,通过导管注射亚甲蓝液,观察从集合系统通向憩室的漏口,以便在术中闭合漏口.如果该通道仍然存在,术后可能会出现漏道.至今为止所报道的病例均取得良好的效果,无任何并发症.除手术、ESWL和PCN外,腹腔镜提供了一种治疗肾盏憩室结石良好的途径.

4.开放手术 大多数学者仍赞同使用开放性手术治疗肾盏憩室,尤其对需彻底取净憩室内结石的病人.手术的方法很多,包括憩室去顶术、肾楔形切除术、肾部分切除术及肾切除术.对上、下两极较大的肾盏憩室,肾实质有明显损害者,可行肾极或肾部分切除.如肾盏憩室内不能排除肿瘤或巨大的肾盏憩室,造成肾功能严重受损时作肾切除术.Wuhsohn主张憩室去顶术,该方法较为简单,在辨认出憩室顶部后将其切除,创缘用可吸收缝线连续缝合止血,电灼憩室开口部及囊壁,并关闭憩室颈.估计术中难以看到憩室开口位置者,术前作输尿管插管,术中注射亚甲蓝,有助于寻找憩室开口.囊腔用带蒂的肾周脂肪或大网膜填塞.如术中未找到肾盏憩室通道开口,必须确保肾盂肾盏引流通畅,以防术后出现尿漏或憩室复发.该术式对肾实质的损伤小,而且较为安全、有效.应注意合并膀胱输尿管反流者可行抗反流术.