高胆红素血症检查

一、检查

实验室检查

1、尿液检查 主要是检测尿中尿胆原与胆红素.溶血性黄疸时,尿胆原显著增加而尿胆红素阴性;肝细胞性黄疸时,尿胆原增加、正常或减少(视有无肝内胆汁郁积而定),而尿胆红素阳性;阻塞性黄疸时,尿胆原一般减少甚至缺乏(视梗阻程度而定),而尿胆红素则显著增加.

2、血液检查 溶血性黄疸时,血红蛋白与红细胞均降低,末梢血中网织红细胞及晚幼红细胞增加,骨髓象中红细胞系统显著增生旺盛;地中海贫血时,红细胞脆性常降低;遗传性球形红细胞增多症时,则红细胞脆性增加;自身免疫性溶血性贫血或新生儿溶血性贫血时,抗人体球蛋白试验(Coombs Test)呈阳性反应.

1、肝功能试验

(1)血清胆红素测定:1分钟胆红素(lrsquo;B)相当于结合胆红素(是血清与试剂混合后于1min时测定的胆红素含量)一般占总胆红素(TB)的20%.溶血性黄疸时,lrsquo;B/TB的比值一般20%;而肝细胞性黄疸时,lrsquo;B/TB的比值常在20%～60%;梗阻性黄疸时,比值常60%.3种黄疸的胆红素代谢实验鉴别.

(2)血清蛋白测定与蛋白电泳:在肝细胞性黄疸的中、晚期,血清总蛋白及白蛋白减少,球蛋白增高,白蛋白/球蛋白比值降低甚至倒置(正常时比值为2∶1).少数情况下,如球蛋白显著增高时,则总蛋白可正常或超过正常.蛋白电泳测定在急性黄疸型肝炎者,其beta;及gamma;球蛋白轻度升高;而肝硬化时beta;及gamma;球蛋白明显增高;梗阻性黄疸的中、晚期,alpha;2及beta;球蛋白升高;在原发性胆汁性肝硬化时,则alpha;2、beta;及gamma;球蛋白增高.

(3)血清酶学检查:

①主要反映肝细胞损害的血清酶,有丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)及腺苷脱氨酶(ADA).ALT与AST活力升高是肝细胞损害最敏感的指标,常超过正常值的5～10倍.但在重症肝炎时,如发现转氨酶(ALT及AST)的活力反而降低,而血清胆红素浓度明显升高,呈ldquo;胆酶分离rdquo;现象,多提示患者预后不良;ADA对慢性肝病时的肝细胞损害更有诊断意义,尤其是其同工酶ADA2.

②主要反映胆汁郁积的血清酶,有碱性磷酸酶(ALP)、gamma;-谷氨酰转肽酶(gamma;-GT)、5rsquo;-核苷酸酶(5rsquo;-NT)及乳酸脱氢酶(LDH)等.ALP在肝内、肝外阻塞性黄疸,肝内胆汁郁积时均显著升高,当其升高值大于正常值的3倍以上时,如无骨病存在,则高度提示有胆道梗阻存在.在肝细胞性黄疸时ALP大多正常或仅轻度升高,一般不会超过正常值的2～3倍.gamma;-GT在急性肝炎者仅轻度或中度升高,而在梗阻性黄疸及原发性肝癌者可显著性升高一般不会超过政党值的2～3倍.gamma;-GT的同工酶gamma;-GT2可作为原发性肝癌的标志物,国内报道其阳性率可达90%.5rsquo;-NT是ALP的一种同工酶,其诊断意义与ALP相同,但在骨病及妊娠期则5rsquo;-NT不受影响,其酶的活力仍然正常.LDH在多数急性肝炎者,其活力升高;在癌肿阻塞所致的黄疸时,LDH可显著增高;良性胆汁郁积时,LDH仅轻度升高.

(4)血清总胆固醇、胆固醇酯及脂蛋白-x(LP-X)测定:在梗阻性黄疸,总胆固醇增高;肝细胞性黄疸,尤其是肝细胞有广泛坏死时,胆固醇酯降低.正常人血中无LP-X,而在肝外阻塞性黄疸及肝内胆汁郁积时则LP-X呈阳性,其阳性率达90%～100%.单纯肝细胞性黄疸时,LP-X极少阳性.

(5)凝血酶原时间测定:凝血酶原在肝细胞内生成,当肝细胞出现损害及肠内缺乏胆汁,使维生素K的吸收发生障碍时,则凝血酶原生成减少,故肝细胞性与胆汁郁积性黄疸时,凝血酶原时间均延长.注射维生素K1 10mg或K3 8mg后,24～48h复查凝血酶原时间,如较注射前显著缩短,表示肝功能正常(制造凝血酶原正常),黄疸可能为阻塞性;如注射后凝血酶原时间无变化,提示无胆汁郁积,而是肝细胞功能受损.

(6)血清铁、铜含量测定:正常血清铁与血清铜的比值为0.8～1.0,梗阻性黄疸或肝内胆汁郁积时,铁/铜比值0.5(系血清铜增高所致),而急性肝细胞性黄疸时,则铁/铜比值1.

(7)靛氰绿(ICG)试验:静脉注射ICG(按0.5mg/kg体重计算)后,15min抽血检查.正常人ICG的平均潴留量为注射剂量的10%,肝脏有实质性损害时ICG的潴留量增加.此法已基本上替代了传统的磺溴酞钠(BSP)排泄试验.

4、免疫学检查 甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型病毒性肝炎的抗原-抗体系统(病原标志物)检测有助于各型肝炎病原学的诊断.甲胎蛋白(alpha;-FP)的检测对原发性肝细胞性肝癌的诊断有很高的敏感性和特异性.原发性胆汁性肝硬化时IgM明显升高,且血清内抗腺粒体抗体(AMA)及抗平滑肌抗体(SMA)绝大多数可呈阳性.肝细胞性与胆汁淤积性黄疸的鉴别见表2.

影像学检查

1、B型超声波检查 是一种安全、方便、无痛苦、无创伤性且可反复进行的检查,在黄疸的鉴别诊断中已成为十分重要的检查方法,甚至是首选的检查方法.B超显像对鉴别肝细胞性黄疸与阻塞性黄疸颇有帮助.肝外胆道梗阻时,可见到胆总管及肝内胆管均表现为扩张,且可见到肿大而表面光滑的胆囊,同时对肝外胆道梗阻的原因、部位等可作出较准确的诊断.

2、经十二指肠乳头逆行胰胆管造影(ERCP) 对诊断胆道、胆囊病变及诊断慢性胰腺炎、胰腺癌等病变有重要帮助.并能观察十二指肠乳头区域有无病变,且可取活组织检查.

3、经皮肝穿刺胆道造影(PTC) 适宜于深度黄疸的肝外梗阻患者.PTC可清楚显示肝内、肝外整个胆道系统,对胆管阻塞的部位、程度、引起阻塞的病变性质、范围等均有诊断价值.

4、电子计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)检查 两者均可清晰显示肝脏、胆道、胰腺及这些脏器邻近部位的病变,MRI还可进行胆道成像,从而对黄疸的病因诊断提供重要的信息,进而可作出准确的诊断.CT、MRI与B型超声波检查有相辅相乘的作用或互补作用.

5、X线检查 食管吞钡发现食管静脉曲张时,有助于肝硬化或门静脉高压的诊断.钡剂检查发现十二指肠框增宽时,有助于胰头癌的诊断;十二指肠低张钡剂造影时,如发现降部有充盈铁损时,应考虑有Vater壶腹癌可能.如需了解胆囊及胆管情况还可进行胆囊或胆道造影术.

6、放射性核素扫描 近年来用于诊断肝胆疾病和鉴别黄疸的核素扫描技术发展十分迅速,常用的有将标记99mTc的吡哆醛氨基酸类化合物注入外周静脉,作肝胆动态显像(ECT)观察,可鉴别肝外胆管梗阻性黄疸与肝细胞性黄疸(核素经肝细胞摄取后经胆道排泄).肠腔内无或很少核素进入时,证明系肝外胆管完全性或不完全性阻塞.单光子发射计算机断层扫描(SPECT),对肝脏占位性病变的部位、大小及形态均有较高的分辨力,故有一定的诊断价值.

7、腹腔镜检查与肝穿刺活体组织检查 急性肝炎时,在腹腔镜下肝脏呈红色(大红肝),胆囊松弛,脾脏肿大;肝外胆管梗阻时,肝脏呈绿色,胆囊肿大;肝内胆汁郁积时,肝脏呈绿色花斑状,胆囊松弛.在腹腔镜直视下作肝活组织检查对肝细胞性黄疸、肝炎、肝癌及肝内胆汁郁积等诊断极有帮助.非直视下的肝活组织检查也可进行,但应小心谨慎,以避免发生大出血.

二、鉴别

病毒性肝炎者其黄疸的出现多较缓慢,甲型肝炎多在退热时始出现黄疸;胆石症者其黄疸常呈间歇性发作;肝癌患者的黄疸多呈缓慢、逐渐发生而暴发性肝衰竭者,其黄疸常急骤加深;胰头癌的黄疸常呈进行性加深.