视力障碍鉴别诊断

与下列类似症状相鉴别: 失明又称为盲(blind),指视力残疾中程度较重的一类.狭义指视力丧失到全无光感;广义指单眼失去辨解周围环境的能力.
两眼不能同时注视一目标,而仅能用一眼注视,另一眼的视轴表现不同程度的偏斜,此现象称为斜视.斜视的偏斜程度,可由测量两眼轴间的夹角而得.
假性Parinaud综合征,是核性损害最具特征的表现,病灶侧完全性动眼神经麻痹伴对侧上视障碍.对侧上视受限是由于病灶侧上直肌核破坏所致.
看东西会特别费劲;或一个物体可以看成两个,造成视物双影,即复视.
垂直注视麻痹,病人随意及反射性垂直注视均消失,此乃由于顶盖前区和后连合梗死引起上视麻痹,红核的内侧和背侧梗死引起下视麻痹.如上丘后半部受损,则两眼下视不能.
患者主诉视力减退,首先应当了解确切的视力情况,包括远视力和近视力,以除外屈光不正和老视.若远、近视力均不好,则应看有无眼红,即睫状充血.如存在睫状充血,应当考虑角膜炎、虹膜睫状体炎(包括外伤所致)、闭角型青光眼.若无睫状充血,则应检查屈光间质有无混浊,如角膜癫痕、变性、白内障、玻璃体混浊等.或为开角型青光眼、眼底病变.通过眼底检查,对视网膜、脉络膜、视神经病变可以明确.如上述病变均不明显,则要通过视野检查除外视路病变.若均为阴性,应除外弱视.当然还需结合主诉中的其他症状全面分析.因此详细询问病史及从前向后逐步细致地检查是非常重要的.
详细询问视力障碍的发生发展过程.视力障碍是单眼还是双眼;是同时还是先后发生;是迅速发生还是逐渐发生;是远视力差,还是近视力差,抑或远近视力都差.有无其他症状,如眼充血、羞明、流泪、疼痛,以除外角膜炎、虹膜睫状体炎.头痛、眼胀、雾视、虹视为除外青光眼.单眼复视,考虑角膜、晶体、玻璃体中线的混浊.晶体半脱位.暗点、色视、小视、夜盲、视物变形、视野缺损、眼前黑影飘动、闪光感等症状,应考虑有眼底病变.并注意有无外伤史.
视力障碍可由全身性疾病引起,故全面体检非常重要.尤其应注意神经、心血管及内分泌等系统的检查.眼部检查:必须系统、全面地从眼外到眼内进行检查.先右后左,以防遗漏重要体征.
(一)视力
视力包括远视力和近视力检查,以及对视力障碍有一个初步印象.远视力不佳、近视力尚好,可能为近视、散光等.近视力不佳、远视力良好,可能为远视.40岁以上者考虑为老视.远、近视力均不佳,可为远视或散光,或是屈光间质混浊,眼底或视神经病变,颅内病变等.如有睫状充血应考虑角膜炎,虹膜睫状体炎,青光眼.视力突然障碍,可能为视网膜中央动脉阻塞,缺血性视神经病变.数天内视力迅速减退,可能为视网膜中央静脉阻塞、视网膜脱离、玻璃体出血、眼及颅脑外伤、中毒、颅内急性病变等.无光感可能系视神经萎缩、眼球萎缩.眼球密、绝对期青光眼、皮质盲等.对上述视力有了初步印象后,应按一定的步骤,从前向后逐步深人地检查.
(二)外眼检查
1.眼睑 一般眼睑病变很少引起视力障碍,只有当眼睑病变引起刺激因素者,才会出现视力障碍.如眼睑内、外翻,倒睫,结膜结石,睑缘炎,癫痕形成等.
2.眼眶与眼球 眼球突出与凹陷否?眼球位置有无异常.眶围能否触及肿物,眼球转动是否受限.
3.角膜 大小,有无血管翳、浸润、溃疡、瘢痕、变性、异物、畸形.
4.前房 深浅、房水混浊程度,有无积脓.积血、渗出物.
5.虹膜 颜色、纹理,有无缺损(先天、手术)有无结节、萎缩、前后粘连、新生血管、震颤(注意双眼对比).
6.瞳孔 形状、大小、边缘、光反应(直接、间接、辐辏).瞳孔区有无渗出物、色素等.
7.晶体 是否存在,位置及透明度.
(三)玻璃体及眼底检查
在暗室内用直接或间接检眼镜进行检查.观察玻璃体有无混浊、出血、液化、变性、异物、寄生虫等.检查眼底应注意视盘、视网膜血管及黄斑及眼底全貌,有无炎症、出血、渗出、变性、畸形等.
(四)特殊检查
1.裂隙灯显微镜检查 能进一步观察眼部各组织的微细变化.注意角膜、房水、晶体及前部玻璃体的微细病变.结合角膜染色法(2%荧光素溶液染色),以鉴别角膜新鲜与陈旧病变.结合前房角镜观察前房角的变化,结合三面镜观察眼底各部位的改变.
2.视野 包括中心视野和周边视野,以了解视神经、视网膜及视路的功能变化.
3.检影、试镜 了解屈光状态.
4.眼压及眼球突出度的测量 青光眼的眼压测量是必不可少的,但对诊断难以明确者,尚需进一步做24 h昼夜眼压曲线、房水流出易度C值测定以及眼压激发试验.
为了明确诊断或追究病因,血压、血、尿常规、红细胞沉降率、血糖、结核菌素试验、甲状腺功能、病理检查等均有重要参考价值.
1.眼底荧光血管造影 能进一步了解眼底血液循环(达毛细血管水平)的细微结构、动态变化以及功能上的改变,为眼底病提出更多、更详尽的诊断依据.
2.视觉电生理检查 包括视网膜电图(ERG)、眼电图(EOG)、视诱发电位(VEP)等,以了解视网膜及视路功能.
3.影像检查 包括胸部、眼眶X线检查,超声探查以型超声(A型超声、B型超声、超声多普勒),CT扫描,磁共振成像(MRI)等.可以显示眼部结构和病理变化,对眼部不透明组织可达到直接视诊目的.