类风湿结节鉴别诊断

关节表现类风湿关节炎受累关节的症状表现对称性、持续性关节肿胀和疼痛,常伴有晨僵.受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节最为多见;同时,颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累.中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈"(图1)及“钮扣花"(图2)样畸形,关节强直和掌指关节半脱位,表现掌指关节向尺侧偏斜. 关节外表现 1.类风湿结节:多见于关节突起部及经常受压处,无明显压痛,不易活动.类风湿结节也可发生在内脏,心包表面、心内膜、中枢神经系统、肺组织及巩膜等. 2.血管炎:可影响各类血管,以中、小动脉受累多见.可表现为指端坏疽、皮肤溃疡、外周神经病变、巩膜炎等. 3.心脏:心包炎、非特异性心瓣膜炎、心肌炎. 4.胸膜和肺:胸膜炎、肺间质纤维化、肺类风湿结节、肺动脉高压. 5.肾:膜性及系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、局灶性肾小球硬化、增殖性肾炎、IgA肾病及淀粉样变性等. 6.神经系统:感觉型周围神经病、混合型周围神经病,多发性单神经炎及嵌压性周围神经病. 7.造血系统:类风湿关节炎患者可出现正细胞正色素性贫血,疾病活动期血小板升高. (1)骨关节炎:发病年龄多在40岁以上,主要累及膝、脊柱等负重关节.活动时关节痛加重,可有关节肿胀、积液.手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎,尤其在远端指间关节出现赫伯登(Heberden)结节和近端指关节出现布夏尔(Bouchard)结节时易被视为滑膜炎.骨关节炎患者血沉、C-反应蛋白多正常,类风湿因子阴性或低滴度阳性.X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成. (2)痛风:慢性痛风性关节炎时与类风湿关节炎相似,痛风性关节炎多见于中老年男性,常呈反复发作,好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节,也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节,急性发作时通常血尿酸水平增高,慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石. (3)银屑病关节炎:银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主,也可出现关节畸形,但类风湿因子阴性,且伴有银屑病的皮肤或指甲病变. (4)强直性脊柱炎:本病主要侵犯脊柱,但周围关节也可受累,特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者,需与类风湿关节炎相鉴别.该病有以下特点:青年男性多见;主要侵犯骶髂关节及脊柱,外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主,常有肌腱端炎;90%~95%患者HLA-B27阳性;类风湿因子阴性;骶髂关节及脊柱的X线改变有助于诊断. (5)结缔组织病所致的关节炎:干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状,且部分患者类风湿因子阳性,但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体. (6)其他对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎(包括结核感染)、反应性关节炎和风湿热相鉴别.

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