脓毒性血症或多发性迁徙性脓肿鉴别诊断

肺水肿及肺脏内血管与组织之间液体交换功能紊乱所致的肺含水量增加的病理状态,不论何种病因所致的肺水肿,其呼吸病理生理大体相同,即液体在肺脏内储留和气体交换发生障碍,肺顺应性下降,通气/血流比例失调,导致低氧血症.临床表现为突然起病、呼吸困难、发组、频繁咳嗽、咯大量泡沫样痰,双肺有弥漫性湿暖音,X线表现呈两肺蝶形片状模糊阴影.肺水肿可严重影响呼吸功能,为常见的呼吸急症,救治目标针对病理生理和基础疾病二方面,早期诊断和治疗对肺水肿的预后和转归起决定性作用.
临床表现差异较大,少数为急性病程,多数为隐匿起病.
1.典型表现
①吸入性肺炎:均有原发病和误吸病史,起病急骤,突然畏寒高热,体温达39℃以上,伴咳嗽、咳黏液或黏液脓痰,咳恶臭痰虽为厌氧菌感染的特征,但文献报道本病咳恶臭痰仅占37.8%.因此,脓痰不臭亦不能排除厌氧菌感染的可能性.炎症累及胸膜可引起胸痛,随着病变范围扩大,出现进行性呼吸困难.中毒症状严重者可伴有恶心、呕吐、腹胀和腹泻.体征:病变较小者,可无异常体征.病变范围大,可有发绀、鼻翼扇动和呼吸困难.肺部听诊呈浊音或实音,听诊呼吸音减低,有时可闻及音.
②坏死性肺炎:本病特点是形成许多直径在2cm以下的脓肿和坏死,严重者迅速蔓延使肺实质产生大片坏死和脱落,甚至形成肺脓肿.约75%患者有误吸病史,患者病情较重,体温高达40℃,咳嗽剧烈,咳痰量多,61%患者咳恶臭痰.肺脓肿时,咳出大量脓臭痰,每天可达数百毫升.患者有气急、发绀.肺部检查多数听诊呈浊音,呼吸音减弱,病死率较高.慢性肺脓肿患者有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血,常呈贫血、消瘦等慢性消耗状态.体检时可见患侧胸部略塌陷,叩诊呈浊音,呼吸音减低.血行播散性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状.经数天至2周后才出现肺部症状,如咳嗽、咳痰等,通常痰量不多,极少咯血,体征大多阴性.
③脓胸:起病缓慢,常于发病1周至几周后症状才明显.热度较高,可达40℃,热期较长.半数病例体重明显下降.如系肺脓肿继发,咳嗽明显,咳大量脓痰.如系膈下脓肿直接蔓延,干咳、胸痛明显.脓胸的分泌物为脓性、恶臭、黏稠,形成许多小脓腔,较难吸出.
2.非典型表现
起病隐匿,症状多不典型,常无发热、咳嗽、咳痰、胸痛症状.较常见的症状有:呼吸频率增加、呼吸急促以及周身不适、体重减轻、食欲减退、倦怠、急性意识模糊、精神萎靡等全身中毒症状.也可出现基础疾病的突然恶化,或疾病恢复缓慢,例如:心衰在治疗中复发或加重.少数病人以胃肠道症状较为突出,常表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、厌食、消化不良等,与呼吸道症状伴随发生.体征:典型实变体征少,半数患者在肺部听不到?音,1/4患者肺部无异常听诊.即使听到音,也易与慢支炎、心力衰竭相混淆.老年人因厌氧菌所致的肺部感染有如下特征:
①大多具有原发疾病和诱发因素;
②病程可呈急性或慢性经过;
③痰液和胸腔积液具有恶臭味;
④感染病灶带有坏死倾向;
⑤起病隐匿,症状不典型;
⑥标本直接涂片可见大量细菌而普通细菌培养却阴性;
⑦并发症多,病死率高.
厌氧菌感染的诊断依据主要为细菌学检查.在缺乏厌氧培养和其他检查条件或检查获得之前,肺部感染发生在下列情况或伴有下列情况,常提示厌氧菌感染或合并厌氧菌感染.
①有误吸病史;
②长期应用针对需氧菌的抗生素(如氨基甙类),而疗效又不显著者;
③在肺癌、支气管扩张、温和的肺梗死以及开放性胸外伤等有组织坏死基础发生的感染;④伴有或继发于口腔、腹腔和妇科感染;⑤脓毒性血症或多发性迁徙性脓肿;⑥肺脓肿空洞或胸腔中可见液气平面;⑦痰液或脓液有腐败性恶臭味或呈黑色,在紫外光下呈红色荧光.
下列各点可能为厌氧菌感染的细菌线索:
①常规培养阴性的无菌脓液和穿刺液,涂片革兰染色大量形态一致的细菌;
②培养物产气且有腐败的恶臭;
③在硫乙醇酸钠液体或琼脂深处的厌氧带有菌落生长;
④在含100μg/ml卡那霉素或新霉素的培养基中能生长;
⑤产黑色素拟杆菌的幼小菌落经紫外光照射可有红色荧光.厌氧菌肺部感染的临床表现不具有鉴别意义的特征.