内踝下区域疼痛肿胀鉴别诊断

踝关节肿胀:踝关节肿胀,踝关节活动障碍.
踝关节疼痛:常见症状为局部肿胀、疼痛、瘀斑、肢体活动受限等.
踝部骨折:踝关节的关节面比髋、膝关节的关节面小,担负但的重量与活动却很大,故易发生损伤.占全身骨折的3.83%.多见于青少年.局部肿胀、压痛和功能障碍.诊断时,首先应根据外伤史和临床症状以及 X 线片显示的骨折类型,分析造成损伤的机制.
1.外踝韧带损伤 外踝韧带包括腓距前韧带、腓跟韧带及腓距后韧带.如前所述,外踝的腓骨小头较内踝长1cm左右,踝部扭伤时,很容易造成内翻位损伤,加之外侧韧带相对薄弱,所以临床上多见外侧韧带损伤.在外伤时的瞬间,视足的屈伸位置不同,3组韧带的受累亦不相同.如跖屈时以腓距前韧带损伤为多,背伸时则为腓距后韧带损伤,而中间位时以腓跟韧带损伤多见.
(1)腓距前韧带:足在正常承重时,腓距前韧带与距骨的长轴走行方向一致;当踝跖屈时,其走行方向与胫骨纵轴一致,并变得紧张,此时如受到内翻应力时,腓距前韧带即产生撕裂与完全性断裂.
(2)腓跟韧带:当踝关节处于跖屈,如内翻的应力进一步增加时,除产生腓距前韧带损伤外,还可以使腓跟韧带损伤.如果踝关节处于中立位,当踝关节极度内翻位时,则首先可产生腓跟韧带的损伤.腓跟韧带为外踝韧带中的主要结构,较为坚韧,当踝关节处功能位时,起限制足内翻的作用,因而一旦断裂则踝关节外侧间隙增宽.
(3)腓距后韧带:为外踝韧带中最强的一束,主要限制踝关节的过度背伸.腓距后韧带损伤主要因足超限内翻所致.
2.内踝韧带损伤 内踝韧带又名三角韧带,亦分为3束.前方为胫距前韧带,中为胫跟韧带和后方的胫距后韧带.此韧带分为深浅两层,十分坚韧,不易断裂.主要功能是限制踝关节外翻及过度外旋.大多数情况下,内踝韧带损伤由外翻或外旋暴力所致.此种外力通常引起内踝和(或)外踝骨折.但如果暴力来得十分突然,亦可引起三角韧带断裂.其中单纯韧带断裂者少见,多并发有外踝骨折和(或)下胫腓关节分离.
3.下胫腓韧带损伤 下胫腓韧带位于下胫腓关节处,其韧带分为3部分:
①前胫腓韧带:起自胫骨,斜向外上方,于腓骨前方为止.
②胫腓骨间韧带:自胫骨下端外侧至腓骨下端内侧,实际上为骨间膜的延续,最为坚强.
③后胫腓韧带:从胫骨下端后内侧至腓骨下端内侧.下胫腓韧带损伤主要因外翻及外旋暴力直接造成,临床上并非少见,但易漏诊;合并三角韧带断裂(伴或不伴外踝骨折)的下胫腓韧带损伤,一般是三角韧带先断裂,以致下胫腓韧带的张应力突然增加,一旦超过其最大限度,则引起断裂.
4.症状 踝关节急性韧带损伤大多有明确的外伤史.临床上可发现患者的外踝前下方肿胀和疼痛、局部出现压痛、皮下产生瘀斑,关节活动受限及跛行等.将足被动跖屈并内翻时疼痛加重,而背伸和外翻时可使疼痛减轻.当其完全断裂时,踝关节处于跖屈位时可使距骨产生向前的位移.内踝韧带损伤除有内踝下区域疼痛、肿胀、皮下淤血青紫、足运动受限外,内踝后方踝管可有肿胀淤血;下胫腓韧带损伤时,症状与上述相似,但其疼痛、肿胀均在踝关节前方而不在侧面.
5.体征 外踝韧带损伤时,检查局部有明显压痛,以外踝下方韧带处最为明显,且多较局限,易与外踝骨折相区别;内踝韧带损伤压痛多在内踝下部三角韧带附着处;下胫腓韧带损伤压痛在踝关节前方.
6.特殊检查 外踝韧带损伤时,足被动内翻,受伤的韧带被牵拉而疼痛加剧,强行内翻患足则外踝韧带断裂处凹陷增大;内踝韧带损伤,强行外翻患足疼痛加剧,并可能出现韧带断裂处凹陷,固定小腿,前后推动足跟可有内侧活动范围增大现象;下胫腓韧带损伤时,握住足跟作距骨侧向或旋转运动,可发现距骨活动范围增大.
明确的外伤史,外踝韧带损伤时,踝前方肿胀、疼痛、局部出现压痛,皮下淤斑,跛行等,内踝韧带损伤时,内踝下区域疼痛、肿胀、皮下淤血、青紫、足运动受限,下胫腓韧带损伤时,症状与上述相似,但其疼痛,肿胀均在踝关节前方而不在侧面
X线检查及应力摄片,可间接证实韧带损伤的存在,另外亦可行踝关节造影,亦可间接证实损伤的存在,MRI能够确定血肿的范围,辨明韧带的撕裂、断裂损伤的存在及程度.