粪便中排出的粪胆原增加鉴别诊断

一、溶血性黄疸
溶血性黄疸的皮肤与猪膜黄染常为轻度呈浅柠檬黄色,且常因贫血而伴有皮肤苍白.溶血性黄疸原因是:
①红细胞本身内在缺陷;
②红细胞受外在因素所损害.受损红细胞可在网状内皮系统内提早破坏,或直接在血管内破坏.
溶血性黄疸的诊断主要靠下列实验室检查:
①粪胆原及尿胆原含量增加;
②血清胆红素增加,凡登伯试验呈间接反应;
③血中网织红细胞增多;
④血清铁含量增加;
⑤骨髓红系统增生旺盛.详见溶血性贫血节.
二、肝细胞性黄疸
肝细胞性黄疸的诊断与鉴别,除病史与临床检查之外,常须依靠实验检查.肝穿刺活检对某些疑难病例鉴别诊断有重要帮助,但应严格掌握适应证与慎重施行.
(一)黄增型病毒性肝炎
本世纪以来,认为病毒性肝炎仅有甲型和乙型.1965年以后明确了乙型肝炎病毒的性质以来,1974年提出还有输血后及肠道传播的非甲非乙型肝炎,1977年发现了丁型肝炎病毒(因子)1979年对甲型肝炎病毒体外培养成功.1989年在东京召开的国际会议上,根据当前的研究发现,将输血后非甲非乙型肝炎的病原定名为丙型肝炎病毒,将肠道传播的非甲非乙型肝炎的病原定名为戊型肝炎病毒.目前,病毒性肝炎至少应包括甲、乙、丙、丁、戊型A、B、C、D、E型)
1、急性黄症型病毒性肝炎
其黄疸前期为数天至1周.最突出的症状是疲乏、食欲缺乏.恶心、肝区痛或不适感,伴有或不伴有发热.有些病例因主要表现为消化不良与腹泻,常被误诊为胃肠消化不良;有些主要表现上呼吸道症状,常被误诊为急性上呼吸道感染;少数病例可因发热与多发性关节痛,被误诊为风湿热.黄疸前期临床诊断较困难,但此时血清氨基转移酶活性常明显升高阳性率达100%人最有早期诊断价值.黄疸出现后,自觉症状反而减轻,此时主要体征为黄疸、肝肿大或肝脾肿大,质略鹏触痛,肝区常有叩击痛,也可无明显肝肿大.肝功能试验脑絮、摩浊、锌浊大都阳性,尿中尿胆原排量增多与胆红素阳性,有助于诊断.黄疸经过一般为2-4周,有时较长.
2、重型病毒性肝炎
(1)急性重型肝炎(暴发型肝炎)此型少见.在急性肝炎经过中,黄疸呈迅速进行性加深,或(及)体温持续上升,应首先考虑此病.其他先兆症状为持续性呕吐,精神神经症状和出现肝臭.精神症状主要表现烦躁不安或神志谈漠/性格改变、定向力障碍时翼状震颤、捉衣飘动作、嗜睡或昏睡,部分病例可发生诊妄,进人深度昏迷(肝性昏迷人脑电图常显示异常波形,有助于早期诊断.体检常发现深度黄染,肝浊育界缩小,时有皮肤与我膜出血.尿量显著减少,并出现蛋白尿及管型.肝功能试验提示严重肝损害.如不及早治疗,患者往往于短期内死亡.病理表现为急性肝坏死.
(2)亚急性重型肝炎(亚急性肝坏死人本型就较暴发型肝炎为慢.黄疸呈渐进性加深,血清胆红素常>17umol/L,凝血酶原时间明显延长,胆碱脂酶活性明显减低.且有精神不振.消化障碍、恶心呕吐、体力衰退、发热、肝肿大(或缩小)与触痛.逐渐出现顽固性鼓肠与腹水,严重时可出现肝肾综合征,甚至进人昏迷.部分患者经积极治疗可康复,或发展为肝硬化,若病程中附加感染或肝功能衰竭严重,则预后多凶险.
(3)慢性重型肝炎:此型即慢性肝炎亚急性肝坏死.临床表现如同亚急性重型肝炎,但有慢性肝炎或肝炎后肝硬化的病史、体征及化验异常.
3、慢性黄疸型病毒性肝炎 慢性黄疸型肝炎主要依据:
①病程持续半年以上;
②主要症状为乏力、食欲缺乏、食后饱胀、厌油腻,时有恶心呕吐,黄疸可有可无,且常为轻度而有波动性,肝持续肿大与硬度增加,伴有触痛与叩击痛,脾肿大诊断的意义较大.急性肝炎患者在恢复期脾肿大不回缩意味着病程为迁延性,或向慢性发展;③肝功能试验异常,比较敏感的试验为尿内尿胆素原试验.血清氨基转移酶活性测定及血清絮状与浊度反应等.血清电泳丙种球蛋白赠增高,是提示慢性肝炎的标志.急性甲型肝炎不致发展为慢性,而急性乙型肝炎与非甲非乙型肝炎则有慢性化倾向.如发展为肝硬化,则肝脏缩小而硬度增加,脾脏肿大,血清清蛋白持续降低而丙种球蛋白持续增高.
(二)黄恒型传染性单核细胞增多症
本病伴有黄疸者约5%-7%.黄疸一般为轻度.l%床表现发热、肝脾肿大、食欲缺乏.肝功能试验异常,血肉出现异型淋巴细胞,颇与急性黄疸型病毒性肝炎相似.传染性单核细胞增多症常为流行性,咽炎较为明显,常有明显的淋巴结(尤其是颈淋巴结川大,胃肠道症状较轻,且有典型的血细胞形态学改变与嗜异性凝集反应效价升高.急性病毒性肝炎时血内异型淋巴细胞绝对值每立方毫米一般在900个以下,持续仅为数天(发热期L以后迅速减少;在传染性单核细胞增多症时,异型淋巴细胞绝对值每立方毫米常在1000个以上,且常持续两周以上.
(三)全身性巨细胞性包涵体病
此病主要侵犯婴幼儿,国内文献也有成人病例报告.病原体为巨细胞病毒(Cytomegalov-irus),可经无症状的带病毒孕妇通过胎盘而感染胎儿,新生儿在出生一个月内即出现精神不振、百日咳样咳嗽、肝脾肿大、消化障碍、生长停滞,也可出现黄疸.婴幼儿大多表现问质性肺炎或巨细胞肝炎.脑损害也可出现.成人可表现类似传染性单核细胞增多症的病象及血象,但嗜异性凝集反应阴性.肝功能试验血清氨基转移酶活性升高,部分病例蜃浊反应异常.常发生于输人大量新鲜血之后.诊断须根据特殊的血清补体结合试验,尿(或唾液)中分离出巨细胞病毒,后者诊断意义尤大.
(四)钩端螺旋体病
此病诊断需根据:
①流行病学史,本病主要通过疫水接触而感染,在农村多见于稻谷收割季节;
②急骤发热、球结膜充血洲肠肌痛、出血倾向、黄疸、淋巴结肿大与肝肾功能损害等临床表现;
③发病早期作培养及动物接种可获得阳性结果,发病1周血清凝集溶解试验与补体结合试验可阳性.重症肝炎起病不如钩端螺旋体病急骤,常有中毒性鼓肠、腹水等症状,而无球结膜充血洲肠肌痛与脑膜刺激征,肺部也无异常X线征,早期肾损害不明显,特殊的病原学与血清学检查的鉴别诊断意义更大.
(五)其他急性全身感染所致的黄值
有些急性全身感染如大叶性肺炎、回归热.疟疾、斑疹伤寒、伤寒、波状热、急性粟粒型结核等,均可并发黄疸.黄疸一般为轻度,其原因由于肝实质损害或溶血,或二者兼而有之.急性传播病并发黄疸者,病变大多位于右侧,尤以右下叶多见.
(六)原发性急性妊娠脂肪肝
本病临床甚少见,原因未明,是否继发于内分泌或营养障碍仍未定,是产科严重的并发症,常易被误诊为暴发性肝炎.临床有以下特点与暴发性肝炎相鉴别:
①多见第一胎妊娠第36~40周内;
②有不同程度的妊娠水肿、蛋白尿或高血压;
③无诱因的恶心、呕吐,继而出现严重的出血倾向,如齿龈、皮肤、阴道出血必啡残渣样呕吐物或呕鲜血;
④血清直接胆红素定量171 umol/L%)左右,而尿中胆红素阴性;
⑤血清脑絮状反应阴性;
③昏迷程度、黄疸深度、肝进行性缩小一般都不及暴发型肝炎严重,急性肾功能不全较.早出现;
①超声或CT检查发现典型的脂肪肝征象.二者在病理组织学检查鉴别也不难.文献报告孕妇大量静脉滴人四环素(约1.5 g/d)也可发生类似妊娠急性脂肪肝的表现,二者可从药物治疗史及上述特点相鉴另.
(七)中毒性肝损伤
有些药物或毒物有肝毒素作用,可引起肝脂肪变性与肝小叶中心性坏死,临床表现为肝肿大、黄殖及肝功能损害.
1、下列药物曾有报告引起类似病毒性肝炎的病象,如辛可芬、异烟助斤福平、PAS.氟烷.甲基多巴、双醋酚吁保泰松.碱胺类、磺胺类.金霉素、新生霉素、苯巴比妥、硫氧嚼晖等/但抗生素的一般治疗剂量副作用很少,除非患者有过敏体质.
2、棉子、苍耳子、某些毒率均含有细胞原浆毒,误服之后可引起严重肝损害与黄疸,甚至发生肝昏迷.
3、可引起化学中毒性肝炎的主要化学物品有以下三类:
①金属、类金属及其化合物如铅.汞、锰、砷、黄磷、铬、锑、钥、豫等;
②有机化合物:苯的氨基及硝基化合物,酚类、汽油、二硫化碳、读甲烷、氯甲烷、甲醛、乙醇、茶、四氯化碳.四氯乙烯等.
③农药类:有机磷、有机氯、有机汞等.
急性化学中毒性肝炎有以下临床特点.
①潜伏期短,最快者2-3d,如黄磷,较长者约1周,如滴滴畏、M硫化碳、对氯硝基苯胺中毒;
②常有黄疸与肝肿大,但常无明显的发热,脾不肿大;
③血清氨基转移酶与胆红素增高;
④有明显的毒物接触史.
引起肝内阻塞性黄疸的药物在本章下文讨论.
(八)急性醇性肝炎
本病国外文献报告不少.长年饮烈性酒的人,最近有酗酒,而出现下列情况时,须考虑此病:
①新近出现的食欲缺乏、衰弱、体重减轻、恶心呕吐、黄疸与腹痛;
②肝肿大与触痛,有时脾肿大,伴有未能解释的发热;
③血清胆红素增高,血清清蛋白减少与球蛋白增多,血清絮状反应阳性,血清氨基转移酶升高,不少病例有血清碱性磷酸酶与血糖升高、贫血、白细胞增多及单核细胞增多;④肝活体组织检查发现特别的炎症性病变.
(九)心源性黄增
心源性黄疸的原因复杂,最主要的是由于肝淤血、肝细胞缺氧,以致肝细胞处理胆红素的功能不良而引起.轻度黄疸可见于各种原因引起的右心衰竭,尤其是伴有相对性或器质性三尖瓣关闭不全时.在反复发作右心衰竭的病例中,心源性黄疸的发生率增高,但血清总胆红素通常不超过51 umol/L(3mg/L )偶尔可出现较深的黄值,此时病者可呈现类似胆道阻塞时带有绿色的黄疸.患者尿中尿胆素原排量常增多,偶尔可出现轻度胆红素尿.磺波酞钠滞留量常增加,血清絮状与浊度试验多属正常,少数阳性.单纯的肝淤血无明显的血清转氨酶活性增高.
(十)肝硬化
各类型肝硬化均可并发黄疸.
(十一)甲状腺功能亢进症井发黄疾
甲状腺功能亢进症可并发脂肪肝与肝细胞坏死,并出现黄疸,但此种情况少见,且发生于 较重的病例.此型黄疸不易与并发急性病毒性肝炎相区别.如患者无肝炎接触史,无黄值前期症状,也无明显的食欲缺乏、恶心、腹胀等消化障碍症状坝黄疸起源于甲状腺功能亢进症的可能性大.如无高度的血清氨基转移酶活性增高,更支持此型黄疸的诊断. 　　
类风湿因子(RF) --类风湿因子是类风湿关节炎和其他疾病病人血清中出现的抗人变性免疫球蛋白的自身抗体.
总蛋白(TP) --血清蛋白质是血清固体成分中含量最多的一类物质.
白蛋白(A,Alb) -- 由肝脏合成,是正常人体血清总蛋白中的主要蛋白质成分.白蛋白在维持血液胶体渗透压、体内代谢物质运输.
蛋白电泳 -- 血清蛋白质为胶体物质,在一定条件下带有电荷并在电场中泳动.
血氨 -- 人体内的氨是蛋白质代谢过程中通过氨基酸脱氨基,肾脏使谷氨酰胺分解和肠道内细菌的作用而生成.大部分氨在肝内通过鸟氨酸循环合成尿素.一部分被用于酮酸的氨基化,合成谷氨酰胺,在肾内形成铵盐从尿中排出.血氨在诊断治疗肝昏迷、肝性脑病中占重要地位,尿中氨测定是估价体内酸碱平衡紊乱的指标之一,血氨的测定方法有离子交换树脂法、直接法、电极法及酶法,其中酶法以其简单、特异性高而被广泛应用.
总胆红素(TBIL,STB) -- 总胆红素包括直接胆红素和间接胆红素.
结合胆红素(SDB,DBIL) -- 未结合胆红素在肝细胞内转化,与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素,又称为直接胆红素.
非结合胆红素(SIB,IBIL) -- 总胆红素是由非结合胆红素和结合胆红素组成,非结合胆红素即不与葡萄糖醛酸结合的胆红素.
碱性磷酸酶(ALP,AKP) --
碱性磷酸酶是一种磷酸单酯酶,广泛存在于人体组织和体液中,以骨、肝、乳腺、肠粘膜、肾,胎盘中.
浆膜腔积液葡萄糖 --
浆膜腔积液葡萄糖定量指检测积液中的葡萄糖含量,以区别漏出液和渗出液.
浆膜腔积液 --
在疾病情况下,胸腔、腹腔或心包腔(总称为浆膜腔)内积聚的过多液体总称为浆膜腔积液.