高热鉴别诊断

致病菌通过破损的皮肤、黏膜或由其一感染灶中释放出来,经淋巴管及静脉进入血液生长繁殖并产生毒素而致病.常见的是金黄色葡萄球菌败血症和革兰氏阴性菌败血症.前者起病急、突发寒战、高热、热型多呈弛张热,以多形性皮疹、皮肤黏膜出血点、关节肿痛、心内膜炎及迁徒性化脓病灶为主要临床表现.外周血白细胞及中性粒细胞明显升高.革兰氏阴性菌败血症常为弛张热、间歇热或双峰热,可伴相对缓脉、坏死性皮疹、肝脾肿大及感染性休克.部分患者外周血白细胞可以不高.多次血培养及骨髓培养有助于致病菌的检出,通常认为最好的取血时间应当在抗生素使用之前及寒战高热出现时.鲎溶解物试验(LLT)阳性提示有革兰氏阴性杆菌内毒素存在,但也有假阳性和假阴性者.
多见于年轻女性,发热病程较长.急性发作期有高热,体温可高达39℃～40℃,多伴有关节酸痛、皮损、面部蝶形红斑、日光过敏、贫血、乏力、肢端动脉痉挛、出血点等.临床及实验室检查显示肝、肾、心、肺等多脏器受损,溶血性贫血,白细胞、血小板减少,血沉增快,抗核抗体阳性(阳性率最高),抗平滑肌抗体阳性(特异性最高),骨髓和外周血液中找到狼疮细胞,或皮肤活检阳性.
2. 风湿热
多侵犯青少年,发病前往往先有急性咽炎或扁桃体炎病史.为溶血性链球菌感染后引起的全身性变态反应.患者多有发热,多数为不规则热,常伴有游走性关节疼痛、心率增快、心律失常.部分患者于躯干和四肢内侧出现环形红斑.病变关节区可见皮下结节,坚硬无痛与皮肤不粘连.实验室检查血沉加速、黏蛋白增高、抗链球菌溶血素“O"滴定度升高.
发热是许多疾病的常见症状,故对发热病人须多方面调查分析,才能查明病因.一般须从以下几方面进行.
(一)详细准确采集病史,注意年龄、发病季节、流行病史,传染病接触史,预防接种史,起病缓急,病种长短,热型和伴随的主要症状.
新生儿可有脱水热.婴幼儿于南方,夏季酷热时可发生暑热症.冬春季以呼吸道感染,流行性脑脊髓膜炎,麻疹等多见;夏秋季以急性肠炎、菌痢、乙型脑炎、伤寒等较多见.传染病常有流行病学史,应仔细询问接触史等.
小儿呼吸道感染、急性传染病等常起病较急,病程较短.结核病、伤寒、血液病、风湿热、暑热症、细菌性心内膜炎等起病稍缓,病程较长,常超过两周.败血症、急性粟粒性肺结核、深部脓肿等呈弛张热;伤寒、副伤寒、斑疹伤寒为稽留热;疟疾多为间歇热;白血病、结缔组织病、恶性肿瘤等,热型不一,无一定规律.热型,在尚未应抗生素、皮质激素等特殊药物治疗时,对发热的诊断非常重要,但对小婴儿、新生儿诊断价值较小.
询问发热的同时要注意询问各系统的特异性临床表现,如呼吸道感染常有咳嗽、气急.消化道感染常有恶心、呕吐、腹痛、腹泻.泌尿系感染有尿频、尿急、尿痛等.中枢神经疾患,多有呕吐、惊厥、昏迷等.发热伴黄疸常见肝脏的细菌或病毒性炎症,肿瘤;伴多汗者常见于结缔组织病,败血症等;伴寒战者多为细菌感染如败血症,深部脓肿等.早期无特殊性明显临床表现和体征者,结合病史特点考虑伤寒、败血症、结核病等.
(二)全面仔细体格检查
检查要详细全面,结合病史及症状,再作深入检查.
口腔在不少发热患者中,常见有病理改变.如扁桃体炎可见扁桃体红肿或有脓性分泌性;疱疹性咽炎在咽部等处可见疱疹及溃疡;麻疹早期颊粘膜有科氏斑;白喉可见咽及扁桃体有白色假膜等.
注意皮疹的分布与形态.全葡菌败血症、链球菌感染常见有猩红热样的皮疹;血液病、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等皮肤可有出血点;风湿热可见环形红斑;病毒感染、结缔组织病、败血症、细菌性心内膜炎、组织细胞增生症X、皮肤粘膜淋巴结综合征及许多药物都可出现皮疹,但其形态和出现规律各异.
高热时精神状态良好者,常轻度感染.如嗜睡,精神萎靡,神志不清,有脑膜刺激征者,提示颅内感染.婴儿颅内感染早期,脑膜刺激征常不明显,但表现神志淡漠、嗜睡、烦躁不安、囟门紧张或饱满等,须警惕颅内感染.　　肝脾肿大常见于白血病、结缔组织病、肝胆系统的炎症、伤寒、败血症、疟疾、肿瘤等.周身淋巴结肿大可见于血液病、传染性单核细胞增多症、支原体感染、皮肤粘膜淋巴结综合征等.局部淋巴结肿大、压痛,应注意查找邻近部位有无炎性病灶.
先作一般检查,根据一般性筛选结果,再决定进一步检查项目,尽量避免无目的“撒网"式检查.
血、尿、粪常见检查为筛选的首选项目.白细胞总数和中性粒细胞分类增高,多考虑为细菌性感染;减低者则偏重于病毒或杆菌感染.若怀疑败血症、肠道及泌尿道感染,需分别送血、粪、尿培养.各种穿刺液除常规检查外,有时需送培养或涂片检查.如流行性脑脊髓膜炎患者皮肤瘀点及脑脊液涂片检查可找到脑膜炎双球菌,疟疾患儿血涂片可查找疟原虫,白喉伪膜涂片检查白喉杆菌.
必要时检查肥达氏反应、外斐氏反应、嗜异性凝集试验、冷凝集试验等,有助于鉴别诊断.风湿热或类风湿病分别进行抗链球菌溶血素O或类风湿因子检查.疑病毒感染有条件者,可行免疫学方面的早期快速诊断检查.免疫缺陷病致反复感染者可作血清免疫球蛋白及细胞免疫与补体测定.血液病宜做骨髓像检查.怀疑结核病需进行结核菌素试验.怀疑胆道感染者作十二指肠引流液的检查与培养,经常可获得有意义的结果.总之,可按病情需要进行有关检查,但需注意分析检查结果时,要摒除由于取样或操作过程等误差与污染而致的假阳性或假阴性.
(四)X线及其它检查
胸部X线检查有助于肺与胸部疾病的诊断.其它如恶性肿瘤,可根据部位选作CT、核磁共振、血管造影、放射性同位素、B型超声波、活体组织等检查,也属必要.