管性呼吸音鉴别诊断

管呼吸音可因病因、部位、病变范围不同呈现不同的音色.
(1)肺组织实变:实变的肺组织传音良好,支气管呼吸音可以通过实变的肺传至体表而易于听到.实变的范围越大、越接近体表,其声音就越强;反之则较弱.常见于大叶肺炎的实变期、肺梗死、重度结核肺浸润或干酪性肺炎时.
(2)肺内大空腔:当肺内有大空腔并与支气管相通,且周围的肺组织致密时,支气管呼吸音可以在空洞内共鸣,并通过致密的肺组织传到胸壁,可以听到清晰的管呼吸音.常见于肺脓肿、空洞型肺结核.如空洞的直径不小于5cm,且内壁光滑并与较大的支气管相通时,空气可以在空洞内产生旋涡振动而共鸣,听诊类似用嘴吹小口瓶样的低音调的声音,称为空洞性支气管呼吸音.当内壁光滑、位置表浅的大空洞内含气体,空洞周围肺组织致密时,其产生的管呼吸音音调高,带有响亮的金属音色,称为金属性支气管呼吸音.管呼吸音也见于胸膜破口未闭合的气胸且胸膜腔内压力相当高时.
(3)压迫性肺不张:胸腔积液时肺脏受压,因局部肺膨胀不全,形成压迫性肺不张,受压的肺含气量少,肺组织较致密,有利于支气管呼吸音的传导,因而在积液区上方肺被压迫的边缘部位听到管呼吸音,但音响弱且显得遥远.肺底积液、大量心包积液也会在肺受压的部位听到管呼吸音.
在某些情况下细胞或颗粒易堆积在一起,类似管型状.其特点是长度较短,宽窄不一,边缘不整齐,须注意鉴别.
(1)红细胞管型(red cell cast):管型中以红细胞为主体,外观略带黄褐色,可见到完整清晰、形态正常或异常的红细胞个体,易于识别.但有时红细胞常互相粘连而无明显的界限,有时甚至残缺不全,在管型边缘可见形态完整的红细胞;有时因溶血仅可见到红细胞淡影或破碎的红细胞.若管型长时间滞留于肾小管内,管型中的红细胞可破碎成颗粒样,形成颗粒管型,也可因溶血或均质化形成血液管型和血红蛋白管型.
S染色:管型基质被染为淡蓝色,管型内红细胞被染为淡红至红色;SM染色:管型基质被染为淡红色,管型内红细胞被染为红至紫色.
(2)白细胞管型(white cell cast):管型内容物以白细胞为主,有时含有退化变性坏死的白细胞(或脓细胞),一般多为中性粒细胞.管型内的白细胞多为圆形,有时成团,相互重合;管型内白细胞有时会因破坏呈残破状.在普通光镜下,非染色标本有时易与肾小管上皮细胞混淆,给鉴别带来困难.可用加稀酸的方法来显示细胞核,中性粒细胞多为分叶核,而肾小管上皮细胞一般为一个大的圆核;经过氧化物酶染色,中性粒细胞呈阳性反应,肾小管上皮细胞呈阴性反应.用染色法能更加地仔细观察细胞核及胞质形态和特点,较容易鉴别.白细胞管型在肾脏中滞留时间过长也会崩解破坏,形成粗颗粒管型、细颗粒管型,均质化后可变为蜡样管型.
S染色:管型基质被染呈淡蓝色,管型内中性粒细胞核呈分叶状,淋巴细胞为单个核,染深蓝色,白细胞胞质染淡红-红色;SM染色:管型基质染淡红色,管型内白细胞胞质呈无色-淡蓝色,核染紫色-蓝色.
(3)肾小管上皮细胞管型(renal epithelial cast):也称肾上皮细胞管型.因管型形成于肾小管内,所以被包容的上皮细胞就是脱落于肾小管壁的肾小管上皮细胞.其可分为两大类:一类是由脱落的肾小管上皮细胞与T-H蛋白组成,成片上皮细胞与基底膜分离,脱落的肾小管上皮细胞粘在一起;另一类为急性肾小管坏死时,胞体较大,形成多变,典型的上皮细胞呈瓦片状排列,充满管型,细胞大小不等,核形模糊,有时呈浅黄色.此管型常难与白细胞管型区别,但管型内肾小管上皮细胞比白细胞略大,可呈多边形,形态变化比白细胞复杂,含有一个较大的细胞核,可用加酸法呈现细胞核.酯酶染色呈阳性,过氧化物酶染色呈阴性,借此可与白细胞管型鉴别.
(4)复合细胞管型:若管型中同时包容有两种以上的细胞时,可称为复合细胞管型,各种细胞间相互重叠交错,边缘界限模糊,特别是在未染色、普通光镜条件下,无法准确鉴别,可统称为细胞管型.
尿中颗粒管型增多,常提示肾脏实质受损害.慢性肾功能衰竭患者,尿中发现宽大而长的颗粒管型,采用中西医结合微化中药渗透治疗预后较好.
各种管型的临床意义如下:
(1)细胞管型:①红细胞管型属病理性,表明血尿的来源在肾小管或肾小球,常见于急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎或急性肾功能衰竭.②白细胞管型属病理性,是诊断肾盂肾炎及间质性肾炎的重要证据.若尿内有较多此类管型时,更具有诊断价值,可作为区别肾盂肾炎及下尿路感染的依据.③上皮细胞管型在尿内大量出现,表明肾小管有活动性病变.这种情况可出现于肾小球肾炎,常与颗粒、透明或红、白细胞管型并存.
(2)颗粒管型:颗粒管型是由上皮细胞管型退化而来,或是由已崩解的上皮细胞的原浆粘合形成.颗粒管型意味着在蛋白尿的同时有肾小管上皮细胞的退变、坏死,多见于各种肾小球疾病及肾小管的毒性损伤.有时也可出现于正常人尿中,特别是剧烈运动之后,如经常反复出现,则属异常.
(3)蜡样和脂肪管型:蜡样和脂肪管型是细胞颗粒管型再度退化后形成的,常反映肾小管有萎缩、扩张.多见于慢性肾病尿量减少的情况下,或是肾病综合征存在脂肪尿时.
(4)透明管型:透明管型可以出现于正常尿液中,有蛋白尿时透明管型则会增多,见于各种肾小球疾病.