肾内动脉变细或阻塞鉴别诊断

肾内动脉变细或阻塞的鉴别诊断:
1.输尿管结石 输尿管结石可引起上尿路梗阻,当为阴性结石时,尿路造影可发现输尿管内有充盈缺损,需要与输尿管肿瘤鉴别.输尿管结石多见于40岁以下的青壮年,特点为绞痛,肉眼血尿少见,多为间歇性镜下血尿,常与肾绞痛并存.逆行造影输尿管肿瘤局部扩张,呈杯口样改变,而结石无比变化.CT平扫结石呈高密度影,肿瘤呈软组织影.
2.输尿管息肉 多见于40岁以下的青壮年,病史长,血衣不明显,输尿管造影见充盈缺损,但表面光滑,呈长条形,范围较输尿管肿瘤大,多在2cm以上.部位多在近肾盂输尿管交界及输尿管膀胱交界处,反复从尿中找瘤细胞皆为阴性.
3.输尿管狭窄 表现为腰部胀痛及肾积水,应与输尿癌鉴别.输尿管狭窄的原因多种多样,非肿瘤引起的输尿管窄无血尿史,尿路造影表现为单纯狭窄,而无充盈缺损.反复尿找瘤细胞均为阴性.
4,输尿管内血块 血尿、输尿管内充盈缺损与输尿管瘤类似,但输尿管血块具有易变性,不同时间的两次造影查,可发现其位置、大小及形态发生改变.
5.膀胱癌 位于输尿管口周围的膀胱癌,将输尿管口遮盖,需与下段输尿管癌突如膀胱鉴别.输尿管癌突人膀胱有两种情况:一是肿瘤有蒂,蒂在输尿管;二是肿瘤没有蒂,肿瘤在输尿管和膀胱各一部分.
鉴别主要靠膀胱镜检查及尿路影.
1.排泄性泌尿系造影:可见充盈缺损,应与尿酸结石、基质石鉴别,有时缺损可因血块所致.肾实质肿瘤和囊肿均可能见肾盂肾盏充盈缺损,有时需配合B超和CT方可确诊.肾盂小的缺损可能因肾动脉及其分支引起.肿瘤可引起输尿管不显影,尤其是输尿管肿瘤时,有统计肾盂癌不显影时l/3系高期即浸润性癌,输尿管癌引起不显影时60%～80%为浸润性.肾积水占35%,输尿管有充盈缺损而发现肾积水者占20%.泌尿系造影正常者85%为低期的肿瘤.
排泄性泌尿系造影不良时应配合逆行性造影或其他检查.
2.逆行性泌尿系造影:其重要性为:①造影更清晰,尤其是排泄性造影显影不良时;②可能见到病侧输尿管口喷血,下端输尿管肿瘤向输尿管口突出;③直接收集病侧尿行肿瘤细胞学检查或刷取活检;④膀胱镜检查以除外膀胱内肿瘤.
逆行造影时,肾盂内注入过多对比剂可能遮盖小的充盈缺损,输尿管造影必须使全输尿管充盈方可明确诊断.球状头(bulb)导管输尿管造影,其输尿管导管头似橄榄或橡子块,插入输尿管口荧屏下注入对比剂,可见肿瘤推向上方,输尿管下方扩张如同“高脚杯状",如系结石则下方不扩张,浸注性肿瘤表面不光滑,尿石并发水肿时可误诊.有时尿石可合并肿瘤.输尿管息肉常表现为表面光滑的长条状充盈缺损.可有分支.
输尿管肿瘤时可使以下导管弯曲或呈圈状.如插管通过肿瘤可发现其上方为清尿,而导管旁边流出的为血尿.
造影时必须防止带入气泡造成误诊.
3.刷取活检:当临床怀疑肿瘤而细胞学检查阳性者,可在静脉注入对比剂后,选择可疑的部位刷取活检,小刷子通过F5导管,组织可附在刷子毛上,取出刷子后输尿管导管流出液内可能有小组织碎块,用少量盐水反复冲洗,收集液体作检查.输尿管导管应留置过夜后拔出.
4.超声检查:可以区别结石与软组织病变,肿瘤与坏死乳头、血块、基质结石等难以鉴别.输尿管病变超声检查不可靠.
5.CT:可区分肾盂肾盏内移行细胞癌和肾癌.肾盂癌表现为①肾盂内实性肿物有或肾盏呈球状,肾窦脂肪移位和受压;②注射对比剂后增强不明显;③肿瘤旁对比剂充盈的曲线;④肾实质增强延伸(肿瘤大影响引流时);⑤保留肾外形.
6.肾动脉造影:可发现肾内动脉变细或阻塞,常说明已有浸润.直径3cm以上可见到肿瘤出血.
7.输尿管镜和肾盂镜:可能用于诊断和治疗.肾盂镜可能引起肿瘤移植,其实际价值尚难作结论.
8.核磁共振:可用于鉴别肾癌和肾盂癌,亦可用于输尿管病变诊断,并可免用造影剂(对造影剂过敏者).如能开发应用对比剂可提高诊断的准确性.
9.细胞学检查:分化良好的低期肿瘤80%假阴性,而分化不良的肿瘤60%阳性或高度怀疑.