局灶症状鉴别诊断

随脑瘤生长部位的不同,可引起不同的综合征.它是肿瘤刺激或破坏局部脑组织所引起,具有病变定位价值.位于不同部位的脑肿瘤的局灶性症状简述如下:
1.大脑皮质肿瘤
大脑广泛性病变产生头痛、昏迷、谵妄、全身抽搐和痴呆等一般症状.局限性病变产生的症状是脑部病变区缺失神经系统产生的功能障碍,这并不是该病变区脑部结构本身的功能定位.一般来说额叶损害的症状主要为随意运动、智力方面及精神活动的障碍;顶叶病变为早期而典型的皮质性感觉障碍;枕叶肿瘤以后头痛和视觉障碍为特点;颞叶病变以颞叶癫痫、视野缺损最为多见,并出现听觉中枢的失常;岛叶病变,以内腑自主神经功能紊乱为主要表现.
2.胼胝体肿瘤
此处肿瘤都侵犯邻近组织,临床表现实际上是邻近结构受损的结果.胼胝体前部的肿瘤有进行性痴呆、人格改变,可能与肿瘤侵入额叶有关.胼胝体中部的肿瘤有双侧运动及感觉障碍,下肢重于上肢,与肿瘤向两旁侵犯运动感觉皮质有关.胼胝体后部的肿瘤可因压迫四叠体引起与松果体瘤相似的症状,有两侧瞳孔不等,光反应及调节反应消失,两眼向上视不能,称为Parinaud综合征.由于脑导水管容易被堵,脑积水及颅内高压症状较易出现.凡临床上表现有进行性痴呆,伴有双侧大脑半球损害及颅内压增高症状,均应考虑之.
3.侧脑室肿瘤
常无特殊症状,以颅内压增高症状为主.视觉症状特别是同向性偏盲很常见,有的病人可有精神症状.
4.第三脑室肿瘤
症状常不明显,主要表现为间歇性的颅内高压症状.头部处于某一位置时可以引起症状的突然发作.表现为剧烈头痛、大量呕吐、意识转为迟钝甚至昏迷,并常伴面红、出汗等自主神经症状,有时可导致呼吸停止而猝死.常有两下肢突然失去肌张力而跌倒,但意识不丧失,改变体位可使症状自动缓解.肿瘤侵入第三脑室底前部者可有嗜睡、尿崩、肥胖、生殖功能减退等,个别病人可有性早熟现象.第三脑室后部肿瘤出现上丘及中脑被盖部队症状,很似松果体瘤.
5.第四脑室肿瘤
肿瘤小时症状常不明显,呕吐可为惟一较早症状.当肿瘤引起第四脑室出口堵塞时可有脑积水表现及颅内高压症状.
6.丘脑肿瘤
症状常较隐藏,多数病人仅有头痛.随着颅内压增高,病人意识显得淡漠、嗜睡、记忆力衰退,甚至可有痴呆.精神症状如情绪不稳,容易激动、有被迫害观念、谵语,各种视、听、味、幻觉亦不少见,内分泌障碍与第三脑室瘤相仿.肿瘤累及丘脑腹后外侧部者,可有主观感觉障碍,并早期出现轻偏瘫.肿瘤累及丘脑的内侧时,以智力减退及颅内压增高较突出,早期可有双侧视力障碍,双侧眼球同向运动麻痹,但无主观感觉障碍,除非晚期;肢体有震颤、手足徐动、舞动等.部分病人有全身性抽搐发作.典型的丘脑性自发性疼痛现象并不常见,仅见于丘脑被肿瘤广泛浸润病例.
7.基底节肿瘤
基本症状是主观感觉障碍,早期出现轻偏瘫、肌张力增高、震颤和舞动、手足徐动等.共济失调及眼球震颤较为常见,因此易与小脑肿瘤相混淆.癫痫的发生率为20%,以失神小发作为主,但无定位意义.精神症状有痴呆、记忆减退等,约见于25%的病例.肿瘤侵及内囊时则见对侧偏瘫和偏身感觉障碍.
8.脑干肿瘤
脑干包括中脑、桥脑、延脑.当一侧脑干受损时其共同点是出现交叉性麻痹,即病侧的颅神经麻痹和对侧的肢体瘫痪.肿瘤侵犯及双侧长传导束损害症状和体征.依据颅神经的不同构成各种综合征,有助于区别肿瘤的部位.
中脑肿瘤如位于底部,产生对侧的痉挛性瘫痪及感觉障碍,病侧的动眼神经或其核的损害,表现为该侧的瞳孔扩大,光反应消失,上睑下垂及眼外肌的上、下、内、直肌及下斜肌的麻痹(Weder综合症).中脑顶部肿瘤引起粗大震颤、舞蹈样动作及Magnus的位置性反射,即当头转向另一侧时则该侧又出现此种姿势.肿瘤位于中脑四叠体时引起Parinaud综合症.
桥脑肿瘤产生病侧的周围性面瘫及外展神经麻痹、复视、对侧偏瘫(Milard-Gubler综合征).如肿瘤涉及三叉中脑束尚可有病侧面部感觉减退、角膜反射迟钝或消失,咀嚼无力等.如瘤偏于外侧,自发的水平或垂直性眼球震颤也可见到.晚期尚可有双侧共济失调.
延脑肿瘤以呕吐及呃逆为突出症状,病侧有IX、X、XI、XⅡ颅神经麻痹症状,表现为咽喉反射消失,吞咽有呛咳或困难,软腭不对称,悬雍垂偏向对侧,喉音嘶哑,舌肌病侧呈萎缩伴肌纤维颤动,对侧偏瘫.
9.小脑肿瘤
位于小脑半球,主要表现为患侧肢体协调动作障碍,语言不清,眼球震颤,步态蹒跚,易向患侧倾倒,肌张力明显减低,反射迟钝或消失.小脑蚓部肿瘤主要是步态不稳,易向后倾倒.逐渐发展为不能行走、站立、协调动作障碍不明显.
10.桥脑小脑角肿瘤
主要表现为眩晕,患侧耳鸣,进行性听力减退以至消失,患侧V、VI颅神经部分麻痹,眼球震颤及患侧小脑体征.晚期有后组颅神经(IX、X、XI)麻痹及对侧肢体的锥体束征.
11.鞍内及鞍上区肿瘤
典型的早期症状是内分泌失调;女性以停经、泌乳、不育、肥胖等为主.男性以性功能减退、毛发脱落、皮下脂肪增多为主.当肿瘤增大扩展至鞍上时可有两眼的颞侧偏盲,以至双眼先后失明.眼底见视神经乳头正常或呈原发性萎缩.生长激素分泌性腺瘤有垂体功能亢进(巨人症或肢端肥大症),促肾上腺皮质激素细胞腺瘤见向心性肥胖.
12.鞍旁及斜坡肿瘤
早期出现单侧颅神经麻痹,尤以V及VI颅神经损害多见,表现为复视,患侧眼球内转及面部感觉减退,稍后在颅内高压及锥体束征.
临床症状和体征与肿瘤的性质、类型、部位、生长速度、年龄、体质等因素都有关系.中线或脑室系统的肿瘤颅内压增高症状出现早、程度重,尤其是肿瘤邻近室间孔、导水管和正中孔时,症状出现更早、脑实质组织水肿反应较重,颅内压增高症状进展水肿反应相对较强,颅内压增高较迟.老年患者带有脑萎缩,颅内有较充裕的代偿空间,加之动脉硬化.脑血流量减少,以及脑血管通透性降低等因素,使早期脑水肿反应较强,颅内压增高出现较强.