分裂型人格障碍鉴别诊断

在欧洲,特别是德国和联合王国的精神病学家,认为人格障碍与神经症间有着密切的联系,他们强调“诊断为神经症的人,我们完全可以找到病态人格的特征,而在病态人格的人,也可发现神经症的特征."“神经症的症状和病态人格的行为都可认为一种反应,一方面取决于素质的倾向,另一方面取决于环境中压力",“从理论上无法把所谓病态人格与所谓神经症人格区分开来".Tolle (1996)指出“人格障碍可表现出大量的神经症性反应,许多神经症病人也具有人格障碍.在人格障碍与神经症之间没有一个截然分明的界线".
所谓“神经症人格"是来自心理分析理论,霍妮认为神经症患者是指那些行为、情感、心态、思维方式都不正常的人,他们在剧烈的竞争中充满焦虑以及为对抗焦虑而建立起来的防御机制,这就是神经症人格.Jasper认为神经症症状是不正常人格的人对应激所发生的反应,即在寻常情况仅表现为行为(人格)不正常,而在遭遇应激时发生神经症反应,表现神经症症状.“性格神经症"是指那些与神经症病因相似的人格,其患者可以没有神经症症状.Freud推测决定人格发展过程的因素,就是神经症发生的原因.Kolb(1973)指出每一种神经症都有其独特的性格结构,这种性格结构通常称之为性格神经症.
目前认为,人格障碍与神经症间关系虽然密切,即人格障碍有助于神经症的发生,神经症也有助于人格障碍的形成,而且二者共患的机会较高,但在本质上二者属于不同的疾病范畴.人格障碍和神经症的区别在于大多数神经症是在人格已形成才发展起来的,即具有病程特点,而人格障碍是由早年即开始的持续一生的.神经症病人适应环境能力尚好,而人格障碍则有明显社会适应障碍.临床上可见癔症与表演型人格障碍,强迫性神经症与强迫型人格障碍并存.
轻型躁狂症可以主要表现易激动,好挑剔,惹是生非,与人争执,爱管闲事,无理取闹,攻击或侵犯周围等行为障碍,如果既往史不详,有时可能被误诊为人格障碍.躁狂症轻型或不典型的病例虽然可能有类似人格障碍的表现,但仔细观察可发现情感高涨、兴奋性强、言语增多等症状,结合病程及既往性格特征不难区别.
精神分裂症早期或缓解不全病例易与人格障碍混淆,需注意鉴别.精神分裂症早期可表现为人格和行为改变,如劳动纪律松弛,情绪不稳定,易与人争吵,对家人态度恶劣,责任心差,学习和工作效率下降等.Hoch和Donaif(1955)曾提出“假性病态人格型精神分裂症"的概念,临床特征为反复发生与社会要求不相适应的越轨行为,如犯罪或性变态等,这些早期或假性病态人格型病例如果仔细检查,可发现不适当的情感和行为以及不固定的妄想观念.
精神分裂症缓解不全可遗留人格缺陷,如缺乏既往精神病史(或表现轻症未被注意)则区别往往比较困难,可结合既往个性特征及家族史等加以诊断.精神分裂症缓解不全的病例,除表现人格改变外,情感、思维、意志等方面也有障碍,他们往往缺乏自发性和自然性,这是人格障碍所具备的.
轻型或处于静止状态的偏执型精神分裂症,可误诊为偏执型人格障碍,但后者主要表现在过分敏感的基础上对日常事物和人际关系的误解,从而产生一定的牵连观念,但一般不发生幻觉、妄想,可与精神分裂症进行区别.
人格障碍需与脑器质性疾病(脑动脉硬化症、老年性痴呆、脑炎、多发性硬化症)所引起的人格改变又称假性病态人格进行鉴别.脑器质性疾病患者大多有脑功能(包括智能)障碍和神经系统体征,结合脑电图,电子计算机断层扫描(CT)等辅助检查,鉴别并不困难.
偏执性人格障碍不存在幻觉、妄想及其他精神病性症状,因而与偏执性精神病和偏执型精神分裂症不难区别.偏执性人格障碍缺乏长时期反社会行为,借此可区别于反社会型人格障碍.此型无自我伤害行为,也无不稳定特征,可以与边缘型加以鉴别.偏执型人格障碍似乎与偏执狂,偏执型精神分裂症(包括晚发性妄想痴呆)有关.ΠonoB(1961)曾观察到由偏执型人格发展为偏执狂的病例.晚发性妄想痴呆患者约半数(45%)病前具有偏执型人格特点.关于偏执型人格障碍与这两种疾病的关系尚有待进一步研究.偏执型人格障碍的经过是漫长的,有的终生如此,有的可能是偏执型精神分裂症的前奏.随着年龄增长,人格趋向成熟或应激减少,偏执型特征大多缓和.此类人与偏执性精神病不难区别,前者缺乏固定的妄想.偏执型人格不存在幻觉和妄想可与偏执型精神分裂症鉴别.
首先要排除脑器质性疾病、精神分裂症和情感障碍所伴随的人格改变,如果仔细了解了病史,是较容易区分的.此外,反社会人格障碍患者虽然经常发生违纪行为,但与一般犯罪是有区别的,尽管二者对所犯罪行均负有完全责任能力,司法精神科医生和司法工作者应区分反社会人格犯罪和不法分子作案:
①一般犯罪者往往有计划和有预谋地达成犯罪,反社会人格多不能;
②犯罪者违法目的明显,反社会人格多受情感冲动支配,犯罪动机较模糊;
③犯罪者在使他人受害时作案手法隐蔽和狡诈,企图逃避罪责,反社会人格害人害己,而对自己的危害尤大;
④具有反社会人格的人较少造成凶杀或其他严重案件以致判处极刑;
⑤一般罪犯的人格固然是有缺陷的,但未达到人格障碍程度,而反社会人格则在心理活动的各个方面都有沉重的影响,反映在生活的各个侧面出现持续和长期的行为障碍.
主要是与反社会性人格障碍作鉴别,后者除了有冲动性这一特点外,往往还有对人冷酷无情及常常违反社会规范的行为.
与社交恐惧症鉴别.焦虑性人格障碍患者以持久、广泛的紧张及忧虑体验为特征.尽管患者也常有回避社交的行为,但无恐惧性回避.
9.依赖型人格障碍鉴别诊断
有学者认为这一类型提出似乎也是出于社会制度对妇女的偏见,不宜列为人格障碍的一种类型(Gelder,1983).其诊断要点是这类患者缺乏自信,不能独立活动,感到自己笨拙,且情愿把自己处于从属地位.鉴别诊断时需要注意的是,在男权社会中,妇女多处于从属地位,但并非出于其本愿.