抗-HCVAg阳性检查

1.丙型肝炎的临床表现 本病潜伏期为2～26周,平均7.4周.血制品引起的丙型肝炎潜伏期短,一般为7～33天,平均19天.临床表现一般较乙型肝炎为轻,多为亚临床无黄疸型,常见单项ALT升高,长期持续不降或反复波动,患者ALT和血清胆红素平均值较低,黄疸持续时间较短.但也有病情较重,临床难与乙型肝炎区别.
丙型肝炎病毒感染较乙型肝炎病毒感染更易慢性化.据观察40%～50%发展成为慢性肝炎,25%发展成为肝硬化,余为自限性经过.急性丙型肝炎发展成慢性者多为无黄疸型,ALT长期波动不降,血清抗-HCV持续高滴度阳性.因此,临床上应注意观察ALT及抗-HCV的变化.虽一般丙型肝炎临床表 现较轻,但亦可见重型肝炎的发生.HCV致重型肝炎中又以慢性乙型肝炎合并HCV感染者居多.
2.HCV冷球蛋白血症性肾炎的表现 冷球蛋白血症为系统性血管炎病变,HCV冷球蛋白血症性MPGN患者可有多种非特异性临床表现,如紫癜、关节痛、周围神经病变、低补体血症等.肾脏表现包括:血尿、蛋白尿(多在肾病综合征范围内)、明显的高血压及不同程度的肾功能不全,约25%患者肾病综合征为最初表现.
常有轻度转氨酶升高,一些患者转氨酶正常,而且可无急性肝炎病史.
丙型肝炎的血清学检查仅在最近才渐完善,但是丙型肝炎与冷球蛋白血症肾小球肾炎有关.除自身免疫性活动性肝炎外,冷球蛋白和循环免疫复合物可在各种急性、慢性肝脏疾病中出现,除常见的紫癜、虚弱、关节痛、肝炎、肾炎、以及血管炎可出现在混合型冷球蛋白血症中之外,丙肝抗原血症也是常见的.在混 合型冷球蛋白血症中,肾损患者血清丙肝病毒RNA(HCV-RNA)阳性,抗-HCVAg阳性,冷沉淀物阳性.冷沉淀物包括HCV-RNA病毒核心抗原和 IgG抗HCV抗体,然而,HCV-RNA并未定位免疫沉积在肾小球.一名39岁丙型肝炎抗体阳性的妇女,有滥用药物史,表现为虚弱、紫癜、关节痛、颜面及双下肢水肿,此病员有肾性蛋白尿,肾功能丧失,混合性冷球蛋白血症.因而,本病临床表现并无特异性.
目前对与丙型肝炎相关的肾炎尚无统一诊断标准.该病的诊断,除符合丙型肝炎的诊断外,在临床上确诊应具备以下四条:
1.有蛋白尿或血尿.
2.血清丙肝病毒RNA(HCV-RNA)阳性,抗-HCVAg阳性.
3.肯定有冷球蛋白和免疫复合物存在,即冷沉淀物阳性,在冷沉淀物中有HCV-RNA病毒核心抗原和IgG抗HCV抗体.
4.肾活检示严重单核细胞浸润及大量肾小球免疫复合物沉积,因HCV-RNA免疫沉积物不一定定位沉积在肾小球,故肾活检也可呈阴性.肾活检证实为肾小球肾炎,并可除外其他继发性肾小球疾病.　　鉴于我国为肝病高流行区,且HBV与HCV常重叠感染.由于HCV与HBV有相似的传播途径,因此同时感染这两种病毒的可能性是存在的,但更多见的是在HBV持续性感染的基础上又感染了HCV.为避免漏诊,在肾小球肾炎病人中,应常规做HBV与HCV两种抗原的检查.
1.尿液检查 可出现血尿及蛋白尿、管型尿,尿蛋白主要为白蛋白.且多为肾病综合征范围内蛋白尿.急性黄疸型肝炎病人在黄疸出现前尿胆红素及尿胆原可阳性.　　2.血液检查 白细胞总数正常或稍低,分类计数中性粒细胞可减少,淋巴细胞相对增多.伴肾功能不全时,可见尿素氮、肌酐升高及低补体血症.
3.肝功能试验 对有急性肝炎症状者可进行以下检查:
(1)血清胆红素:病人在黄疸期血清胆红素逐天升高,多在1～2周内达高峰.
(2)血清酶测定:血清丙氨酸转氨酶(ALT)在黄疸出现之前开始上升,在病极期达峰值,急性肝炎可有极高的酶活性,恢复期随血清胆红素缓慢下降.慢性肝炎时ALT可反复波动,重型肝炎在胆红素急剧上升时ALT反而下降,称为“酶疸分离",这是病情重笃之征象.
谷草转氨酶(AST)约4/5存在于细胞线粒体(ASTm)、1/5在细胞液(ASTs)中,线粒体损伤时,血清AST明显升高,反映肝细胞病变的严重性.　　在急性病毒性肝炎病例中ALT值高于AST值,慢性病毒性肝炎病变持续活动时ALT/AST比例接近1,肝硬化时AST增高常较ALT显著.
ALT、AST除在病毒性肝炎活动期可增高外,其他肝脏疾病(如肝癌、毒物、药物或酒精性肝损害等)、胆道疾患、胰腺炎、心肌病变、心力衰竭等多种疾病时亦可升高,应注意鉴别.
血清乳酸脱氢酶(LDH)、胆碱脂酶(ChE)、r谷氨酰转肽酶(rGT)等在急慢性肝损害时都可有改变,但灵敏度及改变幅度均远不及转氨酶.血清碱性磷酸酶(ALP) 在肝内外胆管梗阻、肝占位性病变时可明显升高.rGT在胆汁淤积和肝细胞损害时可增高,可用其来鉴别ALP增高是否与肝胆疾病相关.酗酒也可引起rGT增 高.慢性肝炎在排除胆道疾病后,rGT增高表示病变仍活动,肝衰竭时肝细胞微粒体严重损坏,rGT合成减少,血rGT也下降.　　(3)蛋白代谢功能试验:低蛋白(A1b)血症是肝脏疾病的一个重要指标,低A1b血症和高球蛋白血症是诊断肝硬化的特征性血清学指标.血清前A1b因其半衰期仅1.9天,故在肝实质损害时,变化更为敏感,下降幅度与肝细胞损害程度相一致,其变化机制与Alb相似.
①甲胎蛋白(AFP):在急性病毒性肝炎、慢性肝炎和肝硬化(活动性)时可有短期低、中度升高,AFP的增高标志肝细胞的再生活跃,在有广泛肝细胞坏死的病人中,AFP增高可能预后较好.病人出现极高的血清AFP水平,以肝细胞性肝癌可能性最大.
②血氨测定:重型肝炎肝衰竭时不能将氨合成为尿素排泄;肝硬化门一体侧支循环良好病人血氨均可增高.氨中毒是肝性昏迷的主要原因之一,但血氨水平与脑病的发生和重度也可不一致.
(4)凝血酶原时间(Pt) 及活动度(PTA):肝病时相关凝血因子合成减少,可引起Pt延长,Pt延长程度标志着肝细胞坏死和肝功能衰竭的程度,且其相关凝血因子半寿期很短,如Ⅶ (4～6h)、Ⅹ(48～60h)、Ⅱ(72～96h),因而能较迅速反映肝衰竭情况.重型肝炎PTA多在40%以下,PTA降至20%以下,常常预示预 后不良.Pt延长也可见于先天性凝血因子缺陷者,弥漫性血管内凝血时及维生素k缺乏者等情况,应注意鉴别. (5)脂质代谢有关试验:血清总胆固醇(TC)在重型肝炎时明显降低,有人认为TC甘油 (TG)在肝细胞损伤和肝内外阻塞性黄疸时可增高.
4.肝纤维化的血清学诊断 慢性肝病时细胞外基质(ECM)的形成与基质的降解失衡,致ECM过度沉积而形成纤维化.检测血清中的基质成分、其降解产物和参与代谢的酶,可作为诊断肝纤维化的血清标志物.
冷球蛋白血症性MPGN患者病理类似原发性Ⅰ型MPGN,但可见较密集的巨噬细胞浸润,肾小球毛细血管腔内可见透明血栓,电镜下见致密沉积物呈指纹样结构.少数患者病理可为原发性Ⅲ型MPGN样改变.肾活检见单核细胞浸润及肾小球大量免疫复合物沉积.