痛风结节鉴别诊断

(一)急性期的鉴别诊断
1.急性风湿性关节炎 病前有A族溶血性链状菌感染史 病变主要侵犯心脏和关节 下述特点可资鉴别:①青少年多见;②起病前1～4周常有溶血性链球菌感染如咽类 扁桃体炎病史;③常侵犯膝 肩 肘 踝等关节 并且具有游走性对称性;④常伴有心肌炎 环形红斑和皮下结节等表现;⑤抗溶血性链球菌抗体升高如ASO>500U 抗链球菌激酶>80U 抗透明质酸酶>128U;⑥水杨酸制剂治疗有效;⑦血尿酸含量正常 .
2.假性痛风 由焦磷酸钙沉积于关节软骨引起 尤以A型急性性发作时 表现与痛风酷似 但有下述特点:①老年人多见;②病变主要侵犯膝 肩 髋等大关节;③X线摄片见关节间隙变窄和软骨钙化灶呈密点状或线状 无骨质破坏改变;④血清尿酸含量往往正常;⑤滑液中可查见焦磷酸钙单斜或三斜晶体;⑥秋水仙碱治疗效果较差.
3.化脓性关节炎 主要为金黄色葡萄球菌所致 鉴别要点为:①可发现原发感染或化脓病灶;②多发生岁重大关节如髋 膝关节 并伴有高热 寒颤等症状;③关节腔穿刺液为脓性渗出液 涂片镜检可见革兰阳性葡萄球菌和培养出金黄色葡萄球菌;④滑液中无尿酸盐结晶;⑤抗前风药物治疗无效.
4.外伤性关节炎 ①有关节外伤史;②受累关节固定 无游走性;③滑液中无尿酸盐结晶;④血清尿酸不高.
5.淋病性关节炎 急性发作侵犯趾关节与痛风相似,但有下述特点:①有冶游史或淋病表现;②滑液中可查见淋病双球菌或细菌培养阳性 无尿酸结晶;③青霉素G和环丙氟哌酸治疗有效 可资鉴别.
(二)慢性期的鉴别诊断
1.慢性类风湿怀关节炎,本病常呈慢性经过 约10%病例在关节附近有皮下结节,易与不典型痛风混淆.但本病:①指趾小关节常呈对称性棱形肿胀,与单侧不对称的痛风关节炎截然不同;②X线摄片显示关节面粗糙,关节间隙变窄,有时部分关节面融合 骨质普遍疏松 但无骨皮质缺损性改变;③活动期类风湿因子阳性 关节液无尿酸盐结晶查见 .
2.银屑病性关节炎 本病亦以男性多见,常非对称性地侵犯远端指趾关节,且0.5病人血甭尿酸含量升高,故需与痛风鉴别.其要点为:①多数病人关节病变发生于银屑病之后;②病变多侵犯指趾关节远端,半数以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起;③X线像可见严重的关节破坏 关节间隙增宽 指趾末节骨端骨质吸收缩短发刀削状;④关节症状随皮损好转而减轻或随皮损恶化而加重.
3.结核变态反应性关节炎 由结核杆菌感染引起变态反应所致 ①常先累及小关节 逐渐波及大关节,且有多发性、游走性特征;②病人体内有活动性结核病灶;③可有急性关节炎病史;也可仅表现为慢性关节痛,但从无关节强直畸形;④关节周围皮肤常有结节红斑;⑤X线摄片显示骨质疏松,无骨皮质缺损性改变;⑥滑液可见较多单核细胞,但无尿酸盐结晶;⑦结核菌素试验强阳性,抗痨治疗有效.
诊断:关于痛风诊断国内尚无统一标准 一般多采用美国风湿病协会标准 美国Holmes标准以及日本修订标准 兹介绍美国风湿病协会关于急性痛风性关节炎的分类标准(1977):
1.滑囊液中查见特异性尿酸盐结晶;
2.痛风石经化学方法或偏振光显微镜检查 证实含有尿酸钠结晶;
3.具备下列临床 实验室和X线征象等12项中6项者
(1)1次以上的急性关节炎发作;
(2)炎症表现在1d内达到高峰;
(3)单关节炎发作;
(4)患病关节皮肤呈暗红色;
(5)第一跖关节疼痛或肿胀;
(6)单侧发作累及第一跖趾关节;
(7)单侧发作累及跗骨关节;
(8)有可疑的痛风石;
(9)高尿酸血症;
(10)X线显示关节非对称性肿胀;
(11)X线摄片示骨皮质下囊肿不伴有质侵蚀;
(12)关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性.
急性关节炎期确诊有困难时 可试用秋水仙碱做诊断性治疗 如为痛风 服秋水仙碱后症状迅速缓解 具诊断意义 .
总之.急性痛风根据典型临床表现,实验室检查和治疗反应不难诊断,慢性痛风性关节炎的诊断,需要认真进行鉴别,并应尽可能取得尿酸盐结晶作为依据.