位置觉、震动觉减退鉴别诊断

位置觉、震动觉减退的鉴别诊断:
一、手套(袜子)型感觉障碍(glove anesthesia)
(一)急性感染性多发性神经炎(acute infective polyneuritis)病因尚未明了,常于各种急性发热性疾病之后发生,其特征是多数周围神经受损,呈现对称性分布,近端重于远端,迅速由下及上发展,严重者出现吞咽困难和呼吸困难.感觉障碍较运动障碍轻,常呈手套、袜子样感觉减退,肌肉压痛,有些患者有自发性疼痛和肢体远端的感觉异常.
(二)末梢神经炎(terminal neuritis)为各种因素所引起的多发性周围神经损害,虽病因不同,但有共同的临床表现:肢体远端对称性感觉、运动和植物神经障碍.肢体远端轻瘫或全瘫、肌张力低下,腱反射减弱或消失,肌肉萎缩,或有垂腕、垂足.受累肢体首先出现感觉异常,有蚁走、针刺、烧灼感或刺痛,与此同时或稍后出现肢体远端对称性深浅感觉的减退或消失.呈或长或短的手套、袜子样分布.
(三)糖尿病性周围神经炎(polyneuritis in diabetes) 感觉障碍以浅感觉减退或消失为多,也可表现为感觉过敏,常伴有各种感觉异常如针刺样痛、烧灼痛或冷痛、蚁走感和麻木感.
(四)维生素B1缺乏性周围神经炎(polyneuritis in vitamine B1 deficency) 可因长期摄入量不足,吸收不良和新陈代谢需要过多引起,表现为痛、温、触觉减退或消失,偶有感觉过敏,呈手套和袜子样分布或区域性分布,四肢常有麻木、灼痛、蚁走感、夜间尤甚.肌肉和神经干有压痛,可伴有神经损害.症状多严重而持久.
二、条、块状感觉减退(streak sensory disturbance)
(一)三叉神经损害(trigeminal lesion) 三叉神经周围性麻痹.限于面部皮肤、结膜、角膜、口腔、舌腭及鼻腔粘膜的感觉缺失,角膜反射消失.若仅鼻部、眼部、前额部及头皮前半部感觉障碍,则为三叉神经第一支(眼支)的损害;口唇部、颊部上及颞部前端的感觉障碍为三叉神经第二支(上颌支)损害;下颌部、颊部下半及颞部感觉障碍为三叉神经第三支(下颌支)损害.常伴有嚼肌,颞肌萎缩,张口时下颌向病侧偏斜.常见疾病为:鼻咽癌、中颅窝脑膜瘤,半月节肿瘤、动脉瘤、听神经瘤、脑膜炎、岩尖炎等.
(二)单一脊神经损害(single spianl nerve injury)
1.单神经炎(mononeuritis):在某神经支配区出现限局性感觉障碍,由于两个相邻的神经是重叠支配的,感觉障碍区常小于该神经分布区.
2.多数单神经炎(mononeuritis multiplex):通常以一个周围性神经受损的疼痛、感觉异常和运动障碍开始,在数小时至数日内进行性发展,其他神经也受累.下肢较上肢多见.常见于结节性多动脉炎、类风湿性失节炎和麻风等.
3.桡神经麻痹(radial nerve palsies):上臂、前臂的顼、拇指及第一、第二掌骨间隙背面感觉减退或丧失.伴垂腕,一般为高位损伤;肱骨中三分之一以下损伤时,感觉障碍仅限于拇指及第一、二掌骨间隙背侧的极小部分;肱滑下三分之一以下损伤常无感觉障碍及垂腕.主要为外伤、铅中毒和桡神经受压迫所致.
4.正中神经麻痹(median nerve palsies):手掌桡侧、三指和环指的桡侧一半感觉减退或缺失,伴针刺样疼痛或麻木感.正中神经在上臂受损时,发生完全麻痹,大鱼际肌萎缩,手呈“猿手"状,常见于刀枪伤及肱骨骨折;腕部病变损伤正中神经,桡侧三指感觉障碍和拇指运动障碍,常见疾病为腕部慢性劳损、腕管内腱鞘囊肿、腕骨骨折、关节炎、肢端肥大、粘液水肿及手腕化脓感染等.
5.尺神经麻痹(ulnar nerve palsies):手掌及手背尺侧、整个小指及环指的尺侧半感觉减退或丧失,尤以小指为重,常呈“爪形手".常见病因有外伤、压迫和麻风等.
6.腓总神经麻痹(palsies of nervus peroneus communis):小腿前外侧和足背感觉减退或丧失,伴足下垂和跨阈步态.
7.胫神经麻痹(tibial never palsies):足底、足外缘感觉减退或丧失,足呈“爪形"并向外侧外翻、外展.
8.股外侧皮神经炎(lateral femoral cutaneous neuritis):大腿前外大腿交外侧下2/3区出现针刺、烧灼性疼痛或麻木,局部感觉过敏或感觉减退、缺失.久站或走路后症状加剧.多为一侧性,偶为双侧,多因外伤或受压致病.
9.生殖股神经损害(genliafemoral nerve injury):腹股沟内下侧及阴囊前部感觉减退、麻木和精索神经痛(疼痛沿精索放散).
10.股神经麻痹(femoral nerve palsies):大腿前面及小腿内侧感觉减退或丧失,刺激时有灼性神经痛,俯卧及直抬患肢时疼痛加剧(Wasserman氏征阳性).步行时也伸出健足,然后将病足拖拉到一起,步伐细小.常见于盆腔肿瘤、腰大肌脓肿、骨盆和股骨骨折、髋关节脱位等.
三、节段性(带状)感觉障碍(segmental sensory disturbance)
(一)神经丛损害(nerve plexus lesions)
1.臂丛神经损害(brachial plexus lesions)
(1)上部臂丛神经麻痹(Duchenne-Erb氏型):三角肌、前臂桡侧及拇指外侧半出现感觉减退或消失,局部有麻感,伴上肢外展、前臂屈曲及手外旋障碍.系颈5.6神经损害引起.
(2)中部臂丛神经麻木痹:感觉障碍位于手背的一小部分,伴前臂肌与伸腕肌麻痹.系颈7神经损害引起.
(3)下臂丛神经麻痹(Dejerine-Klumpke氏型):感觉障碍沿正中和尺神经分布,呈前臂及小手指局限性感觉减退或消失,Horner氏征阳性.系颈8和胸1神经损害引起.
(4)全臂丛神经麻痹:感觉障碍分布于肩部三角肌区、肘关节上部、前臂及手部,仅上臂内侧无感觉障碍,伴单侧上肢瘫痪.常见于外伤、炎症和肿瘤.
2.腰神经丛损害(lumbus plexus lesions):腹股沟前、外侧和小腿的前、内侧感觉减退或缺失,伴以麻木感,针刺样痛或神经放电样感觉.常因腹膜后肿瘤或髂腰肌内出血致胸口至腰4神经损害引起.　　3.坐骨神经丛损害(sciatic nerve plexus lesions):小腿前外侧、足的后外侧及第4.5趾感觉减退或丧失,常有感觉过敏和坐骨神经病,并放至腓神经支配区.系腰4至骶3神经损害引起.　　4.阴部神经丛损害:在肛周、会阴区和尾骨尖部呈马鞍型感觉减退或丧失.系骶2或骶4神经损害引起.
(二)神经根损害(nerve root lesions)
(4)腰4～5神经根损害:除有腰4和腰5神经根损害的各自表现外,尤为小腿外侧面至足背的感觉障碍突出,伴有足趾背屈障碍,尤以拇趾背屈障碍为著.
(三)脊髓损害(spinal card lesions) 　
1.后角损害:病变同侧呈节段性分离性感觉障碍,受损神经分布区痛、温觉减退或消失,触觉和深感觉正常,疼痛常不如后根损害严重.髓内病变时,痛温觉障碍从病变节段逐渐向下发展;髓外病变时,则从下肢向上扩展,且常伴病变同侧的神经根刺疼痛.　
2.前联合损害:呈对称性节段性感觉障碍,双侧均产生区域性痛温觉减退或消失,触觉及深感觉保存.
脊髓损害产生节段性感觉障碍最常见于脊髓空洞症和髓内、外肿瘤早期.
四、交叉性感觉障碍(contralateral sensory disturbance)
(二)延髓损害(medullary bulb lesions)
2.延髓外侧病变:损害三叉神经降核和脊髓后脑束,产生同侧面部和对机时面部以下半身感觉障碍.同侧面部皮肤、口腔粘膜、舌、软腭和咽部感觉减退或消失;对侧颈部、上下肢、躯干痛温觉障碍,病变广泛者深感觉减退或缺失.病变位于延髓与上颈髓交界部,面部感觉障碍位于面周边部;病变位于延髓上端,同侧感觉障碍位于口周围.延髓交叉性感觉障碍多见于小脑后下动脉血栓形成.
(四)脑桥损害(pons cerebelli lesions) 脑桥上部损害一般无交叉性感觉障碍.脑桥下部损害,同侧面部口周围感觉减退,对侧肢体痛温觉障碍,伴咀嚼肌麻痹.
五、偏侧性感觉障碍(hemianesthesia)
(一)脑干损害 脑桥上部和中脑损害时出现偏侧性感觉障碍,对侧面部和偏身感觉障碍,脊髓空洞型表现为痛,温觉减弱而深感觉正常,脊髓痨型表现为深感觉与识别触觉障碍而痛温觉正常,严重者深浅感觉全部障碍.感觉障碍以面部较轻,病变恢复时亦从面部开始,顺次使感觉障碍上界下移.
(二)丘脑损害 病灶对侧面部及躯体的偏身深、浅感觉减退或缺失,以深感觉和触觉障碍为著,痛、温觉障碍较轻.闭早退时因手指位置觉障碍而呈手足徐动样不随意运动.常伴有感觉过度或感觉倒错.特征性的感觉障碍为偏身自发性疼痛,即丘脑痛,常为发作性剧痛或持续性刺痛或持续痛呈发作性加剧,可因各种刺激(如磨擦、压迫、寒冷、声响等)而使疼痛加重.主要见于脑血管病.
(三)内囊损害 对侧颜面、颊粘膜、舌、躯干及上、下肥等部位痛、温、触觉减退或缺失,与运动障碍,视野障碍形成三偏征(对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同侧同向偏盲).上肢位置觉障碍突出,上、下肢远端较近端感觉障碍突出,痛温觉障碍较深感觉障碍严重,躯干正中线或距正中线23cm的范围内感觉障碍较轻.　
六、单肢性感觉障碍(monopareststhesia)
(一)皮质损害 顶叶中内后回病变时出现感觉障碍.单侧中央后回损害表现为偏侧型感觉障碍,中央后回灶性损害表现为单肢性感觉障碍,或条块带状射体障碍.以位置觉、识别触觉和实体觉障碍最为突出,痛温觉、震动觉正常,以远端明显.带有麻木感、蚁行感等异常感觉.可有感觉型癫痫发作.
(二)假性神经根型感觉障碍 是大脑皮质病变的特殊类型,常回脑外伤和颅内肿瘤引起.上肢多于下肢,最常见的表现有三种:①上肢桡侧颈5.6神经分布区呈条带状感觉障碍;②上肢尺侧颈8胸1神经分布区感觉障碍;③手套状感觉障碍,类似颈7.8神经损害.三种表现同时发生,则表现为单肢性感觉障.此类感觉障碍不伴有运动障碍.
七、斑块状感觉障碍(Psoriasis sensory diseurbance)
(一)多数性单神经炎 感觉障碍通常开始于某一末梢神经支配区,在数小时或数天内其他神经亦受累,感觉障碍区不连续、不对称,呈斑块状感觉障碍减退或缺失,各部位感觉和程度及发展不平衡,在任何区域都可单独表现为加重、级解和复发.下肢多见,常因相应部位的疼痛和运动障碍而被发现.为胶原性血管病变所致.
(二)癔症 癔症性感觉障碍可表现为偏侧型、半身型、手套型、袜型、单肢型、条块型和班块型,以半身型最为多见,以斑块型鉴别最为困难.感觉障碍可为感觉过敏、感觉减退或消失,或有蚁行感.癔症性感觉障碍具有下述特点:①范围与神经分布不一致;出现在一个神经的两个区域、两条神经的相邻区域;感觉障碍的界线恰在正中线上,或与四肢长轴垂直、呈齿轮状、环状.②深浅感觉全部受损:各部位感觉障碍表现既重又基本平衡,几乎呈同等程度.③复合性:可同时具有几种类型的感觉障碍.④易变性:可因暗示而改变感觉障碍部位、范围和程度.⑤矛盾性:全部感觉缺失却无感觉性共济失调或肌麻痹,温度觉缺失而无烫伤.
1.位置觉:
2.震动觉:
用128HZ的音叉置于突出的骨上,询问有无震动,并作双侧和上下对比.