嗜心性病毒感染鉴别诊断

(1)风湿性心脏病心肌病亦可有二尖瓣或三尖瓣区收缩期杂音,但一般不伴舒张期杂音,且在心力衰竭时较响,心力衰竭控制后减轻或消失,风湿性心脏病则与此相反.心肌病时常有多心腔同时扩大,不如风湿性心脏病以左房、左室或右室为主.超声检查有助于区别. (2)心包积液心肌病时心脏扩大、心搏减弱,须与心包积液区别.心肌病时心尖搏动向左下方移位,与心浊音界的左外缘相符,心包积液时心尖搏动常不明显或处于心浊音界左外缘之内侧.二尖瓣或三尖瓣区收缩期杂音,心电图上心室肥大、异常Q波、各种复杂的心律失常,均指示心肌病.超声检查不难将二者区别,心包内多量液体平段或暗区说明心包积液,心脏扩大则为心肌病.必须注意到心肌病时也可有少量心包积液,但既不足以引起心脏压塞,也不致于影响心脏的体征与心脏功能,仅是超声的发现.收缩时间间期在心肌病时明显异常,心包病则正常. (3)高血压性心脏病心肌病可有暂时性高血压,但舒张压多不超过14.67kPa(110mmHg),且出现于急性心力衰竭时,心力衰竭好转后血压下降.与高血压性心脏病不同,眼底、尿常规、肾功能正常. (4)冠心病中年以上患者,若有心脏扩大、心律失常或心力衰竭而无其他原因者必须考虑冠心病和心肌病.有高血压、高血脂或糖尿病等易患因素,室壁活动呈节段性异常者有利于诊断冠心病.近年来,对冠状动脉病变引起心脏长期广泛缺血而纤维化,发展为心功能不全的情况称之为“缺血性心肌病",若过去无心绞痛或心肌梗塞,与心肌病颇难区别,再则心肌病亦可有病理性Q波及心绞痛,此时鉴别须靠冠状动脉造影. (5)先天性心脏病多数具有明显的体征,不难区别.三尖瓣下移畸形有三尖瓣区杂音,并可有奔马律、心搏减弱、右心扩大与衰竭,须与心肌病区别,但此病症状出现于早年,左心室不大,紫绀较著.超声心动图检查可明确诊断. (6)继发性心肌病全身性疾病如系统性红斑狼疮、硬皮病、血色病、淀粉样变性、糖原累积症、神经肌肉疾病等都有其原发病的表现可资区别.较重要的是与心肌炎的区分.急性心肌炎常发生于病毒感染的当时或不久以后,区别不十分困难.慢性心肌炎若无明确的急性心肌炎史则与心肌病难分,实际上不少扩张型心肌病是从心肌炎发展而来,即所谓“心肌炎后心肌病". 近年来在临床上开展心内膜心肌活组织检查,由带活组织钳的心导管取得标本,进行病理与病毒检查,可以发现有否心肌炎症的证据,但目前对病理组织学的诊断标准和去除伪迹方面还有些问题待解决. 病毒性心肌炎的诊断必须建立在有心肌炎的证据和病毒感染的证据基础上.胸闷、心悸常可提示心脏波及,心脏扩大、心律失常或心力衰竭为心脏明显受损的表现,心电图上ST-T改变与异位心律或传导障碍反映心肌病变的存在.病毒感染的证据有以下各点: ①有发热、腹泻或流感症状,发生后不久出现心脏症状或心电图变化. ②血清病毒中和抗体测定阳性结果,由于柯萨奇B病毒最为常见,通常检测此组病毒的中和抗体,在起病早期和2～4周各取血标本一次,如二次抗体效价示4倍上升或其中一次≥1∶640,可作为近期感染该病毒的依据. ③咽、肛拭病毒分离,如阳性有辅助意义,有些正常人也可阳性,其意义须与阳性中和抗体测定结果相结合. ④用聚合酶链反应法从粪便、血清或心肌组织中检出病毒RNA. ⑤心肌活检:从取得的活组织作病毒检测,病毒学检查对心肌炎的诊断有帮助.

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