幽门肿块鉴别诊断

幽门肿块易混淆的症状鉴别
幽门肿块的鉴别诊断:应与下列各种疾病相鉴别,如喂养不当、全身性或局部性感染、肺炎和先天性心脏病、增加颅内压的中枢神经系统疾病、进展性肾脏疾病、感染性胃肠炎、各种肠梗阻、内分泌疾病以及胃食管返流和食管裂孔疝等.
依据典型的临床表现,见到胃蠕动波、扪及幽门肿块和喷射性呕吐等三项主要征象,诊断即可确定.其中最可靠的诊断依据是触及幽门肿块.如未能触及肿块,则可进行实时超声检查或钡餐检查以帮助明确诊断.
(一) 超声检查 反映幽门肿块的三项指标的诊断标准是幽门肌层厚度≥4mm,幽门管长度≥18mm,幽门管直径>15mm.有人提出的狭窄指数大于50%作为诊断标准.并 可注意观察幽门管的开闭和食物通过情况,有人发现少数病例幽门管开放正常:称为非梗阻性幽门肥厚,随访观察肿块逐渐消失.
(二) 钡餐检查 诊断的主要依据是幽门管腔增长(>1cm)和狭细(<0.2cm).另可见胃扩张,胃蠕动增强,幽门口关闭呈“鸟喙状",胃排空延迟等征象.有人随访复查 幽门肌切开术后的病例,这种征象尚见持续数天,以后幽门管逐渐变短而宽,也许不能回复至正常状态.在检查后须经胃管吸出钡剂,并用温盐水洗胃,以免呕吐而发生吸入性肺炎.
症状出现于生后3～6周时,亦有更早的,极少数发生在4个月之后.呕吐是主要症状,最初仅是回奶,接着为喷射性呕吐.开始时偶有呕吐,随着梗阻加重,几乎每次喂奶后都要呕吐,呕吐物为粘液或乳汁,在胃内潴留时间较长则吐出凝乳,不含胆汁.少数病例由于刺激性胃炎,吐物含有新鲜或变性的血液,有报道幽门狭窄病例在新生儿高胃酸期中,发生胃溃疡的大量呕血者,亦有报告发生十二指肠溃疡者.在呕吐之后婴儿仍有很强的求食欲,如再喂奶仍能用力吸吮.未成熟儿的症状常不典型,喷射性呕吐并不显著.
随呕吐加剧,由于奶和水摄入不足,体重起初不增,继之迅速下降,尿量明显减少,数日排便1次,量少且质硬,偶有排出棕绿色便,被称为饥饿性粪便.由于营养不良,脱水,婴儿明显消瘦,皮肤松弛有皱纹,皮下脂肪减少,精神抑郁呈苦恼面容.发病初期呕吐丧失大量胃酸,可引起碱中毒,呼吸变浅而慢,并可有喉痉挛及手足搐搦等症状,以后脱水严重,肾功能低下,酸性代谢产物潴留体内,部分碱性物质被中和,故很少有明显碱中毒者.严重营养不良的晚期病例已难以见到.
腹部检查时要置于舒适的体位, 可躺在母亲的膝上,腹部充分暴露,在明亮的光线下,喂糖水时进行观察,可见到胃型及蠕动波,其波形出现于左肋缘下,缓慢地越过上腹部,呈1～2个波浪前 进,最后消失于脐上的右侧.检查者位于婴儿左侧,手法必须温柔,左手置于右肋缘下腹直肌外缘处,以食指和无名指按压腹直肌,用中指指端轻轻向深部按摸,可触到橄榄形、光滑质硬的幽门肿块,1～2cm大小.在呕吐之后胃空虚且腹肌暂时松弛时易于扪及.偶尔肝脏的尾叶或右肾被误为幽门肿块.但在腹肌不松弛或胃扩张时可能扪不到,则可置胃管排空后,喂给糖水边吸吮边检查,要耐心反复检查,据经验多数病例均可扪到肿块.
实验室检查可发现临床上有失水的婴儿,均有不同程度的低氯性碱中毒,血液Pco2升高,pH值升高和血清低氯.且必须认识到代谢性碱中毒时常伴有低钾的现象,其机理尚不清楚.小量的钾随胃液丢失外,在硷中毒时钾离子向细胞内移动,引起细胞内高钾,而细胞外低钾,肾远曲小管上皮细胞排钾增多,从而血钾降低.