筛窦泪囊瘘鉴别诊断

泪腺囊肿:泪腺囊肿较少见,一般见于炎症或外伤后,形成原因为慢性炎症影响泪腺管的肌神经,使泪腺管收缩力降低,腺管周围的炎性浸润使管壁变薄弱,炎性刺激促使泪液分泌增加,致腺管被动扩张而形成囊肿.　　

泪道阻塞:鼻泪管下端是一个解剖学狭窄段,易受鼻腔病变的影响出现阻塞.泪道起始部(泪点、泪小管、泪总管)管径窄细,位置表浅,并与结膜囊比邻相通,容易受到炎症、外伤的影响而发生阻塞.正常情况下,泪液流经眼球表面,然后通过眼睑内侧的两个小开口(泪道)出眼.泪道开口下接鼻泪道,鼻泪道下方再开口于鼻腔,泪液是通过这个鼻泪道流出的.如果泪道狭窄,鼻泪道阻塞,眼泪就会溢出至面颊部.泪道阻塞分为完全性阻塞和不完全性阻塞.检查时只需将一根探针从眼睑内侧泪道开口插入,注入生理盐水,看看盐水有否通过鼻腔进入咽喉部.如果泪道阻塞,盐水就无法通过.陈阿姨经常流泪,就是右侧鼻泪道阻塞引起的.　　

睑结膜泪阜区灰黑色肿物:睑结膜泪阜区灰黑色肿物是睑结膜黑色素瘤的临床表现之一.黑色素瘤源于皮肤,粘膜,眼和中枢神经系统色素沉着区域的黑素细胞的恶性肿瘤. 　　

1.慢性泪囊炎

可分为卡他性泪囊炎、黏液囊肿和慢性化脓性泪囊炎等几种.　　

(1)卡他性泪囊炎(catarrhal dacryocystitis):表现为泪溢,与单纯泪道阻塞相似,伴有内眦性结膜充血和刺激症状,冲洗泪道有黏液分泌物回流,有时可部分通畅.　　

(2)黏液囊肿(mucocele):泪囊壁失去张力而扩张,分泌物在泪囊内积聚形成囊肿.在内眦韧带下方一有波动的突起,挤压时有胶冻样透明或乳白色的分泌物从泪小管回流或压入鼻腔.一旦因为炎症上、下泪小管闭塞,囊肿将继续扩张,在皮下形成相当大的略呈蓝色的囊性肿块,但不与皮肤粘连.CT扫描显示泪囊区为一囊性占位病变,中低密度,因内侧为骨性结构病变多向眶内突出(图1).　　 　　

(3)慢性化脓性泪囊炎(chronic suppurative dacryocystitis):是滞留在泪囊内的分泌物积聚,合并细菌繁殖引起泪囊壁炎症.分泌物初为黏液性,以后变成脓性,压迫泪囊区时有黄色黏稠脓液回流,且经常排入结膜囊,成为感染源.慢性泪囊炎可由急性泪囊炎演变而来,也可以反复急性发作.慢性泪囊炎的囊壁由于慢性炎症而增厚,加之脓液积聚,囊壁扩张,形成类似黏液囊肿的化脓性囊肿.脓性分泌物排入结膜囊,引起结膜炎和湿疹性睑缘炎.　　

以上各种类型的慢性炎症都不会自行痊愈,且任何时候多有可能急性发作.无论黏液囊肿或化脓性囊肿多可以与筛窦沟通,形成筛窦泪囊瘘,当分泌物经筛窦从鼻腔排出,囊肿可缩小甚至消失,症状可减轻,有和鼻腔引流手术一样的效果.　　

2.急性泪囊炎

是由于毒力强的细菌如链球菌或混合肺炎链球菌等感染所致.多为慢性泪囊炎的急性发作,也可以无泪溢史而突然发生.　　

3.特殊型泪囊炎　　

(1)沙眼性泪囊炎:原发性沙眼泪囊炎极少见.继发者是沙眼病变沿结膜经泪小管而至泪囊.典型病变是泪道黏膜有沙眼性滤泡(有上皮细胞生长中心),泪囊黏膜上皮内有沙眼包涵体.沙眼患者的泪道阻塞的发生率高于非沙眼患者,其比例约为15∶4.由于阻塞和潴留更易导致混合感染.溢泪和流脓等症状与一般慢性泪囊炎无异.由于沙眼病变常使泪小管阻塞和泪囊高度缩小,为除去病灶,以施行泪囊摘除术和泪小管电凝术为宜.　　

(2)结核性泪囊炎:不常见,也因为没有常规进行病理检查,使一些病例未能得到确诊.多发生于20岁以下的青年人,特别多见于女性.原发性结核性泪囊炎少见,曾有病例报告全身无任何结核灶者.继发性结核感染多来源于鼻腔、皮肤、结膜及邻近骨组织,以鼻腔狼疮蔓延而来者最多.Caboche发现24例鼻腔结核中有13例累及泪道.临床表现除一般溢泪和流脓症状外,尚有耳前和颌下淋巴结肿大.黏膜增殖的泪囊壁可以产生干酪样坏死而形成冷脓肿,病变向周围组织扩展,可以破坏邻近骨组织和皮肤,导致典型的结核性瘘管形成.治疗上首先是全身抗结核和原发灶治疗,如果效果良好,根据泪囊本身和周围组织的情况,选择泪囊摘除术或鼻内引流术.　　

(3)梅毒性泪囊炎:梅毒性初疮和二期梅毒均极为罕见.三期梅毒瘤较常见,在泪囊区形成软性有波动的肿块,生长较快,波及泪囊周围组织,破溃形成溃疡或瘘管,破坏骨组织时致整个内眦部、眶内侧及鼻部下陷成一大的腔洞.先天性梅毒性泪囊炎,

多为双侧性,由鼻部畸形所致,特别是鞍鼻、骨部畸形,导致泪道阻塞而继发化脓性感染,多不是梅毒直接感染.治疗上进行驱梅毒治疗,一般效果良好.全身治疗以后,对由于泪道阻塞引起的化脓性泪囊炎,可按非特异性泪囊炎的原则治疗.　　

(4)其他感染:如麻风、白喉可以从鼻腔等延至泪囊而引起相应的泪囊炎.各种真菌性泪囊炎也可以发生.寄生虫如蛔虫,可以经鼻腔进入泪囊;蝇蛆也可以从鼻腔或结膜囊进入泪囊而引起泪囊炎.　　

慢性泪囊炎的诊断,只要有泪溢并有黏液或脓性分泌物回流,其诊断是容易的.回流物少时则难以与单纯泪道狭窄相区别.单侧顽固性结膜炎应当疑有慢性泪囊炎.