恐水症检查

【临床表现】
潜伏期长短不一为本病的特点之一.大多数在3个月以内发病,超过半年者占4%～10%,超过1年以上者约1%,文献记载最长1例达10年.影响潜伏期长短的因素为年龄(儿童较短)、伤口部位(头、面部发病较早)、伤口深浅(深者发病早)、病毒入侵数量及毒株的毒力、受伤后是否进行了正规的扩创处理和接种狂犬病疫苗预防等.其他如外伤、受寒、过度劳累等均可能促使提前发病.
临床表现可分为狂躁型(脑炎型)及麻痹型(静型)两型,分为下列三期:
1.前驱期 两型的前驱期相似.在兴奋状态出现前大多数患者有低热、嗜睡、食欲缺乏,少数有恶心、呕吐、头痛(多在枕部)、背腰痛、周身不适等;对痛、声、光、风等刺激开始敏感,并有咽喉紧缩感.具有重大诊断意义的早期症候,是已愈合的伤口部位及神经通路上,有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚁走等感觉异常,约发生于80%的病例.这是由于病毒繁殖刺激神经元,特别是感觉神经元而引起,此症状可维持数小时至数天.本期持续1～2天,很少超过4天以上.
2.兴奋期或痉挛期 可分两型,两型的表现不同.
(1)躁狂型狂犬病:国内最多见,国外约占2/3.患者逐渐进入高度兴奋状态,其突出表现为极度恐怖,有大难临头的预兆感,并对水声、光、风等刺激非常敏感,引起发作性咽肌痉挛、呼吸困难等.
恐水是本病的特殊性症状,但不一定每例均有,更不一定在早期出现.典型者饮水、见水、闻流水声,或仅提及饮水时,均可引起严重咽喉肌痉挛.因此,患者渴极而不敢饮,即使饮也无法下咽,满口流涎,沾污床褥或向四周胡乱喷吐.由于声带痉挛,故吐字不清,声音嘶哑,甚至失音.
怕风亦是本病特有的症状,微风、吹风、穿堂风等都可导致咽肌痉挛.其他如音响、光亮、触动等,也可引起同样发作.
咽肌痉挛发作使患者极度痛苦,不仅无法饮水和进食,而且常伴有辅助呼吸肌痉挛,导致呼吸困难和缺氧,甚或全身进入疼痛性抽搐状态,每次发作后患者仍烦躁不安,并有大量出汗及脱水现象.
此外,由于自主神经功能亢进,患者出现大汗、流涎、体温升高达38℃以上,心率加快,血压升高,瞳孔扩大.患者表情痛苦、焦急,但神志大多清楚,极少有侵人行为.随着兴奋状态的增长,部分患者可出现精神失常、谵妄、幻视幻听、冲撞嚎叫等症状.病程进展很快,多在发作中死于呼吸衰竭或循环衰竭.本期持续1～3 天.
(2)麻痹型狂犬病(paralytic rabies):印度及泰国较常见,约占总数1/3,国内报道不到10例.临床上无兴奋期,无恐水症状和吞咽困难,而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始,继则出现肢体软弱、腹胀、共济失调、部分或全部肌肉瘫痪、尿潴留或大小便失禁等,呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹表现.早期用叩诊锤叩击胸肌,可见被叩击隆起,数秒钟后平复.早期仅在叩诊处出现肌水肿与毛发竖立.病程持续4～5天.
3.昏迷期或麻痹期 两型狂犬病不易区别.痉挛停止,患者暂趋安静,有时尚可勉强饮水吞食,反应减弱或消失,转为弛缓性瘫痪,其中以肢体软瘫最为多见.眼肌、颜面部及咀嚼肌瘫痪,表现为斜视、眼球运动失调、下颌下坠、口不能闭合和面部缺少表情.此外,尚有失音、感觉减退、反射消失、瞳孔散大等.
在本期中患者的呼吸逐渐变为微弱或不规则,并可出现潮式呼吸、脉搏细速、血压下降、心音低钝、四肢厥冷,可迅速因呼吸和循环衰竭而死亡.临终前患者多进入昏迷状态.本期持续6～18h.
狂犬病的整个病程,包括前驱期在内,狂躁型平均8天,麻痹型为13天.
狂躁型狂犬病的病变主要在脑干、颈神经或更高部位中枢神经系统,麻痹型狂犬病的病变则局限于脊髓和延髓,因而造成临床症状的差异.
由吸血蝙蝠啮咬而引起的狂犬病,绝大多数病例不出现兴奋期,也无咽肌痉挛和恐水现象,而以上行性瘫痪为主要临床表现.
【诊断】
已属发作阶段的病例,根据患者过去有被狂犬或可疑狂犬或猫、狼、狐等动物咬伤史,诊断即可初步成立,如能了解被咬伤情况及该动物的健康状况,则对诊断本病更有价值.如不能确定咬人的犬或猫是否患狂犬病,应将动物关在笼内饲养,如动物在7～10天内不发病,则一般可排除动物有狂犬病.患者出现典型的临床症状如兴奋、狂躁、恐水、怕风、咽喉肌痉挛、大量流涎、瘫痪等,即可作出狂犬病的临床诊断.对症状不明显者特别注意有无“三怕"(怕水声、光、风)现象,必要时用扇风、倒水和亮灯试验,狂躁症状不明显应注意咽肌水肿和毛发竖立现象.如生前免疫学抗原、抗体的检测阳性,死后脑组织动物接种及神经元胞质中发现内氏小体则可确诊.