腰背痛鉴别诊断

腰背痛易混淆的症状
一、单纯性腰背痛　　单纯性腰背痛是指无下肢疼痛或麻木的腰背痛.其鉴别诊断主要有以下几点.
1、年龄与性别 年龄和性别与腰背痛的病因有密切的关系.青少年易患结核,长期坐位可导致韧带炎或肌纤维织炎,若青少年男性且存在着凉史则易患强直性脊柱炎,青年女性下腰部疼痛,因妊娠,劳损而加重的多为致密性骼骨炎.中青年家务及工作多较繁重,且椎间盘.韧带、肌肉已开始退变,因而多发生腰椎间盘突出症,肌纤维织炎,韧带炎,脊柱滑脱,中老年则先考虑脊柱退行性骨关节炎、韧带炎,若女性则应注意骨质疏松和更年期综合征.
2、病史 腰背棘突两侧酸痛,弯腰或坐位 久后加重,卧床休息或稍活动后可减轻者多为肌纤维织炎.腰背中央痛,直立位无痛或减轻,前屈时痛加重,腰无力一直不能长时间弯腰工作,以胸腰段为主者多为棘上韧带炎,以腰骰段为主者多为棘间韧带炎.若腰痛在弯腰后伸直过程突然发生,并迅速加重,腰僵硬不敢活动,则多为腰椎小关节滑膜嵌顿.若痛以骰骼关节为主,有时也伴有膝或髓关节疼痛,着凉或阴天加重,腰背酸痛逐渐向上发展,脊柱僵硬,可伴有乏力、低热、食欲缺乏等,应考虑强直性脊柱炎.若腰背痛逐渐加重,以夜间痛甚则注意脊柱肿瘤,若逐渐加重出现后突成角畸形,伴有低热无力、盗汗等则可能为椎体结核,有的椎体结核患者腰背疼痛伴有无痛性寒性脓肿.腰椎间盘突出症髓核摘除术后数日至数周再次出现腰 深部剧烈疼痛,首先考虑椎间隙感染.患者来自氟中毒流行区或长期饮用工业污染的水则应除外氟中素引起的氟骨症.
3、查体及检查 压痛部位及压痛的深浅是寻找病变部位的首要方法.拇指压痛为浅压痛,叩击痛为深压痛.浅压痛点在棘突者多为棘上韧带炎,在棘间者为棘间韧带炎,在棘突两侧肌肉者多为肌纤维织炎,在第3腰椎横突者为第3腰椎横突综合征,浅压痛病灶多在浅表的韧带肌肉,故X线检查无阳性发现,无淡压痛者应检查深压痛,对于深压痛部位应行X线检查或CT检查X线显示椎体变扁呈楔形者若有外伤史多考虑压缩性骨折,椎体变扁无外伤者应考虑椎体肿瘤,若变扁的椎体呈鱼尾状并有骨质密度普遍减低应考虑骨质疏松症.脊柱有成角畸形X线示椎体有骨质破坏,椎间隙变窄,或可见椎旁脓肿是椎体结核的特点,腰僵硬活动受限,能骼关节叩痛,“4"字试验或斜扳试验阳性水线可见骰骼关节特异性表现,其早期关节间隙模糊增宽,边缘不清呈虫咬蚀样破坏,发展为间隙变窄,边缘骨致密甚至可融合则为强直性脊柱炎表现,晚期X线可见脊柱呈竹节样改变,并有骨质疏松,狭部不连引起的脊柱滑脱可在腰骰部有一局限性后凸X线侧位片可见有脊柱滑脱,双斜位显示有狭部不连征X线 表现腰椎的增生退变与腰痛不一定有确切关系,若退变明显,且压痛深在,腰椎僵硬则可考虑腰椎增生性骨关节炎.反射性腰痛无明显叩 痛,腰椎活动正常.
二、伴有下肢疼痛或麻木的腰背痛
腰背痛伴有下肢的麻木或疼痛多是由于胸腰段脊髓或马尾神经或神经根、干受到压迫刺激引起.第1腰椎水平以上压迫脊髓,患者可出现肋间神经痛,下肢张力高,股反射亢进及下肢出现病理体征阳性,第2腰椎以下压迫马尾或神经根,多出现马尾性间歇性破行,股神经或坐骨神经疼痛或麻木,相应的股反射减弱或消失,无病理体征.
胸椎压迫症多见于胸椎结核用瘤,椎管内肿瘤,胸段严重的脊柱侧弯畸形,胸椎管狭窄,胸椎间盘突出症及外伤等,应注意胸髓节段与胸椎关节大致为上胸段与同序数椎体相差一个,下胸段约差两个左右,腰髓1~5节在胸11~腰1~腰1~2;之间,能髓位于腰1~腰1~2之间,外伤性胸髓压迫症病因明确,常有完全或不完全性下肢瘫痪J线可显示椎体的骨折和移位情况,MR可清晰地显示脊髓受压以及是否完全断裂.胸椎结核患者首先自觉背部疼痛,或发现胸椎后突成角畸形,坏死的椎间盘组织,干酪样物质,死骨可向后压迫脊髓,首先出现下肢痉挛性瘫痪,若不及时治疗可转化为弛缓性瘫痪水线可见椎间隙变窄,骨质破坏、死骨、椎旁脓肿,CT可清晰地显示椎管及X线不易发现的死骨及脓肿.胸椎肿瘤多见于中、老年,以转移瘤为最多见,其次为巨细胞瘤、血管瘤.患者可持续性背痛,以夜间或休息时痛甚,逐渐加重,压迫神经根者可引起剧烈的肋间神经痛,易误诊为腹腔脏器病变如阑尾炎,胆囊炎等.肿瘤压迫脊髓可致截瘫.X线可表现为溶骨和成骨两种,以溶骨性破坏为主S线表现椎体呈盘状压扁,左右可增宽,但椎间隙正常,CT检查有助于早期发现病灶.椎体血管瘤在X线平片上呈“栅栏样"阴影是由于垂直、粗糙的骨小梁清晰可见之故,椎管内肿瘤多首先刺激神经根,引起放射性痛,上胸段放射到胸部,下胸段放射至腹部,易误诊为内脏疾病.脊髓受压则首先出现受压平面以下感到麻木,下肢无力,继而发展为平面以下的感觉和运动逐渐丧失.椎管造影可确定诊断及定位.造影后CT可观察到肿瘤的大小及髓内还是髓外.MR可显示肿瘤的形态,大小及确切位置和脊髓受压情况,有无创伤.胸椎管狭窄症及胸椎间盘突出较少见,其症状与椎管内肿瘤相似,但椎管造影CT、MR检查均可明确诊断.
病 史
首先要了解患者的性别、年龄及职业,女性应考虑有无盆腔疾病,男性则应注意前列腺炎,老年及绝经后妇女多有骨质疏松,中青年则多见于劳损,腰椎间盘突出症.职业及工作环境与腰背部有密切关系.长期坐位或使用腰背弯曲工作者易产生劳损及退变,冷库及水上作业者易患风湿,长期接触毒物者易发生慢性中毒及骨代谢紊乱/慢性起病、逐渐加重者多见于劳损、退变旧瘤;扭伤及外伤则起病急.值得注意的是着凉及天气改变并不是诱发风湿病的特异性病因,许多腰背痛的起因和疼痛加重都可能与天气改变及着凉有一定关系.劳累后疼.痛加重与慢性劳损有关,行走后疼痛加重多见于腰椎管狭窄症,脊柱滑脱及腰椎退变性骨关节炎.退变及慢性劳损引起的疼痛多为酸痛,在休息后或晨起开始活动时痛加重,少许活动后可缓解,但活动久后再次加重.腰椎管狭窄及椎间盘突出症多于行走后加重,但骑自行车无事,背物或上坡时痛轻,而抱物或下坡时痛加 重;结核及肿瘤疼痛则常于夜间加重.椎管内神经受压迫刺激后常因咳嗽而引起椎管内压增高导致沿神经走向的放射性痛.疼痛的部位非常重要,单纯腰背疼痛多由腰背部肌肉、韧带.小关节突关节,椎体病变所致.腰背痛伴有沿神经走向的放射痛则考虑椎管内神经受嵌压刺激引起,风湿病则可伴有其他关节的游走性疼痛.早期强直性脊柱炎则为能部或髓关节的疼痛.应仔细询问患者有无其他部位的肿瘤病史,疼痛是否因肿瘤转移引起,骨质疏松是否有糖尿病或肾病史,是否有内分泌紊乱病史.疼痛是否伴有发热或其他部位的症状如心绞痛引起腰背痛多有心慌,胸闷,气闭等症状,泌尿系结石多伴有腹部疼痛且在床上辗转反侧,肾肿瘤则伴有血尿.