暴发性肝衰竭病因

(一)发病原因

暴发性肝衰竭的病因多种多样,根据病原可分为感染性,毒素性,代谢性,浸润性,自身免疫性,缺血性,放射损伤性及原因不明性.

1.感染性 病毒感染,尤其是病毒性肝炎是我国暴发性肝衰竭最常见的原因,其他病毒也偶有发现.

(1)肝炎病毒:目前发现的肝炎病毒有7种,依次分别为甲型肝炎病毒(hepatitis A virus,HAV),乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV),丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV),丁型肝炎病毒(hepatitis D virus,HDV),戊型肝炎病毒(hepatitis E virus,HEV),庚型肝炎病毒(hepatitis G virus,HGV亦称为GBV-C)和TTV(TT为在其体内首次发现该病毒的患者姓名的缩写),单纯HAV感染很少引起暴发性肝衰竭,其危险性约为0.01%～0.1%,1988年我国上海甲型肝炎流行,共发病30余万人,死于单纯HAV感染者仅25例,但甲型肝炎合并其他慢性肝炎时发生暴发性肝衰竭的危险性明显增加,尤其是合并慢性活动性乙型肝炎,慢性丙型肝炎或肝硬化,但HBsAg携带者合并甲型肝炎则预后良好,单独HBV感染或HDV同时感染是发生暴发性肝衰竭的主要原因,当HBV前C区第1896位发生G→A点突变时,使原来为色氨酸的密码TGG变为终止密码TAG,导致前C蛋白的合成中断,HBeAg转为阴性,此突变株可引起HBeAg阴性的暴发性乙型肝炎,HBeAg阳性的暴发性乙型肝炎则是由野生株引起,HDV是一种缺陷病毒,需要HBV的表面抗原HBsAg作为其病毒的外壳,所以HDV的感染可以是与HBV同时感染,也可以是慢性HBV感染者重叠感染HDV,HDV感染者发生暴发性肝衰竭的危险性远大于单纯HBV感染者,HBV慢性携带者在感染HDV后也可发生暴发性肝衰竭,HCV引起暴发性肝衰竭的作用尚不明确,在日本等亚洲地区HCV感染可能是暴发性肝衰竭的主要原因之一.

(2)其他病毒感染:免疫低下,免疫抑制,新生儿及AIDS患者感染其他病毒也可导致暴发性肝衰竭,如单纯疱疹病毒感染,尤其是新生儿的播散性感染及免疫功能低下者可导致致死性的暴发性肝衰竭,AIDS患者及免疫抑制患者感染水痘-带状疱疹病毒,可导致水痘性肝炎,发生暴发性肝衰竭,由E-B(Epstein-Barr)病毒感染引起的暴发性肝衰竭已有16例报告,免疫功能正常者也可发生,其病死率高达87%,其他如巨细胞病毒,副黏病毒感染也可导致暴发性肝衰竭.

2.毒素性

(1)药物的特异质反应:许多药物可引起暴发性肝衰竭,其中常见的药物有麻醉药氟烷,异氟烷,甲氧氟烷,氯仿等,抗结核药物如异烟肼,利福平,抗抑郁药如苯乙肼及苯妥因钠,可卡因,氯丙嗪等,抗凝药如双香豆素,磺胺类药物如水杨酸偶氮磺胺吡啶,非固醇类雄激素拮抗药Bicalutamide,酒精中毒治疗药二硫化四乙基秋兰姆(disulfiram),娱乐性药物“舞蹈药"ecstasy,降压药乙肼苯哒嗪,抗癫痫药丙戊酸,以及抗甲状腺药物,非固醇类抗炎药物,二性霉素B,甲基多巴,环磷酰胺,5-氟尿嘧啶,6-巯基嘌呤,镇静药等.

(2)毒性反应:对乙酰氨基酚(醋氨酚)是最常见的药物之一,也是欧美国家暴发性肝衰竭发生的最主要原因,在营养不良或饥饿状况下,肝脏谷胱甘肽减少,对药物的敏感性增加,甚至治疗剂量的对乙酰氨基酚也可引起暴发性肝衰竭,还有非那西丁和水杨酸盐等,某些化学性毒物及然性毒物均可引起暴发性肝衰竭,前者如四氯化碳,半乳糖胺,酒精,四环素,磷等,后者包括某些草药及毒蕈(如瓢蕈,白毒伞蕈,粟茸蕈等),黄曲霉毒素,细菌毒素等.

3.代谢性 引起暴发性肝衰竭最常见的代谢性疾病是Wilson病,亦称为肝豆状核变性,可伴有溶血性贫血或溶血危象,角膜可有Kayser-Fleischer环,血清转氨酶和碱性磷酸酶水平相对较低,有时可有视野模糊及无结石性胆囊炎.

4.浸润性 包括脂肪浸润和肿瘤浸润,均可导致暴发性肝衰竭的发生,脂肪的肝浸润包括妊娠急性脂肪肝,Reye综合征等,大量脂肪滴占据了肝细胞体积的绝大部分,使肝细胞不能发挥正常功能,应用丙戊酸或静脉应用大剂量四环素也可引起类似病变,肝脏肿瘤浸润导致暴发性肝衰竭是一种不常见的表现,肝脏的原发性或转移性肿瘤均可引起,包括黑色素瘤,恶性淋巴瘤,小细胞肺癌,尿道上皮癌等,有时肿瘤可广泛性地转移到肝血窦,而在肝内探查不到转移结节,临床表现为暴发性肝衰竭.

5.自身免疫性 自身免疫性肝病是指一系列累及肝脏的免疫性疾病,包括自身免疫性肝炎,自身免疫性硬化性胆管炎及肝移植后自身免疫性肝炎,临床检查可有平滑肌抗体,抗核抗体及肝肾微粒体抗体阳性,前二者主要是由于基因方面的异常易于产生自身免疫,其肝脏自身抗原多肽被T淋巴细胞识别后产生针对肝脏的自身免疫性损伤,肝移植后自身免疫性肝炎的发病机制仍然不清,一种类风湿性疾病成年发病的Still病,有时也累及肝脏导致暴发性肝衰竭.

6.缺血性 血管性因素导致暴发性肝衰竭很少见,肝脏缺血可由全身性血流动力学改变(如心源性休克,中暑及反复发生的心律失常等)所致,也可由局部性的血流动力学障碍(如急性肝前静脉阻塞)引起.

7.放射损伤性 放射损伤导致的暴发性肝衰竭并不多见,急性放射病或肝脏局部大剂量放疗有时也可引起暴发性肝衰竭.

8.其他 乙肝病毒携带者在应用干扰素和免疫抑制药治疗时,肝功能可恶化,有时导致暴发性肝衰竭,另外,除以上病因外,还有约1/3的暴发性肝衰竭患者病因不明,一般认为这部分患者的病因与肝炎病毒有关,可统称为非甲-庚肝炎.

(二)发病机制

暴发性肝衰竭的发病机制因病因的不同而异,在我国病毒性肝炎是暴发性肝衰竭发生最常见的原因,其中乙型肝炎的发病机制研究最为广泛,目前认为细胞毒性T淋巴细胞(cytotoxic T lymphocyte,CTL)是导致肝细胞广泛性坏死的主要效应细胞,CTL细胞通过双识别机制攻击受HBV感染的肝细胞,受主要组织相容复合物(major histocompatibility complex,MHC)-Ⅰ的限制,受攻击的肝细胞膜上需同时表达HBV的膜抗原HBcAg及MHC-Ⅰ,CTL也必须同时识别这两种抗原才能与靶细胞结合,释放穿孔素及其他淋巴因子攻击溶解靶细胞;CTL细胞表面还有淋巴细胞功能相关性抗原-1(lymphocyte functionassociated antigen-l,LFA-l),肝细胞膜上则存在LFA-1的配基-细胞间黏附分子-l(intercellular adhesion molecule-l,ICAM-l),使得肝细胞可吸引表达LFA-l的CTL细胞,并使其与肝细胞黏附.