莱姆病治疗

莱姆病西医治疗方法

清除病原体

像其他螺旋体病一样,莱姆病也以病程早期对抗生素治疗收效最佳.治疗方案根据临床对照资料和临床经验而发展.由于很难证实细菌确已清除,而有些症状治疗后还常会持续存在,因此确定抗生素治疗终点并非都是轻而易举的事.

1.早期莱姆病的治疗:早期口服抗生素治疗,EM通常都会立即消失,一般不致再发生后期重大后遗症(心肌炎、脑膜脑炎、复发性关节炎等).因此立即治疗甚为重要,尽管这类病人可能很易复感.

用药:抗生素选择及剂量均见遵医生嘱咐,阿莫西林(amoxicillin)及多西环素(doxycycline)皆常选用.如怀疑同时伴有HGE,青霉素即无效验,应首选多西环素.

副作用:约10%莱姆病患者抗生素治疗24小时内,发生Jarisch-Herxheimer样反应(发热增高,皮疹更红,或疼痛更甚).无论以何药治疗,约30%～50%病人头痛、筋骨痛及疲惫等可能短暂(数小时至数日)复发,疲惫则可持续较长时间.现在还不清楚发生这些症状的原因,可能为未降解的螺旋体抗原而非活螺旋体所致.抗生素治疗前有播散性证候(多发性皮肤损害、头痛、发热、淋巴腺病)以及Bell样麻痹病人,反应消失迟延的风险最大.

2.较晚期莱姆病的治疗:对莱姆脑膜炎无论是否伴有其他神经证候(脑神经病或神经根神经病),治疗用药:青霉素G静脉注射,每天2000万单位,6次分注,共10天,但实际上疗程常延续至3～4周.

头痛和颈项强硬一般于治疗第2天开始减轻,7～10天消失;运动缺失及神经根痛常需7～8周才能完全消失,但无须以此而延长抗生素疗程.单独Bell样麻痹,口服治疗即可,但这些病人后期残留后发病的风险,比无神经播散证候的早期患者大.

虽然尚未作过系统研究,但这种疗法用于心脏炎,也能在数日中迅速收效.即使在前抗生素时期,心炎一般也能恢复,但未治病例以后发生莱姆病证候的风险甚高.

用药及注意事项:泼尼松40～60mg/d分次服用,过去似能以此加速高度心阻滞的恢复,但在抗生素应用期间,糖皮质激素的应用则须慎重,因为它可能有碍病原体的清除.对青霉素过敏者,改用多西环素(100mg2次/d)是合理的,但尚未作过正式评估.如有二、三度心阻滞,应收住院以利心脏监护及静脉注射抗生素,完全心阻滞者偶须暂时起搏.

德国有一组病例研究表明:青霉素和头孢噻肟治疗急性神经系统莱姆病(脑膜炎或神经根病)疗效相同.澳大利亚9例被认为是莱姆病所致很不寻常的扩大型心肌病,6例似亦由头孢曲松治疗而恢复

在临床实践中,头孢曲松(每天2g共14～21天)已大致取代青霉素,用于播散性莱姆病的治疗.选择此药,是看重它1次/d服药的治疗方法,比在门诊静脉注射更为方便,而且头孢曲松对CSF的透入性也比青霉素强.但近期研究,多西环素口服3周,对除脑膜炎外的急性播散性病变也同样有效.

3.晚期莱姆病的治疗:抗生素口服及注射,治疗莱姆关节炎有效,但选用任何疗法,也有治疗失败的记录.

用药:推荐多西环素100mg2次/d或阿莫西林500mg3次/d,疗程1～2月.

多数病例都能收效,但完全恢复可能要到治疗结束后3月或更长时间;有些病人以后发生神经病变.治疗期间,应让受累关节休息,关节渗液像任何关节感染一样,也应穿刺抽吸.经过一个以上抗生素疗程仍未收效的病例,关节镜下滑膜切除术(arthroscopic synovectomy)可能取得长期缓解甚至根治.不过即使不作抗生素及手术治疗,持续性莱姆关节炎亦可在数年内消失.

莱姆病较晚期神经合并症的最佳疗法现亦未详,推荐疗法是头孢曲松或青霉素28天静脉注射(表3).隐性慢性脑病和末梢神经病发生率,仍有争议.如疑有这类病变,应先由神经、神经精神及电生理测试等检查,精心确诊,再来安排严峻或长期抗生素治疗.

棘手病例

用药:现在有人倡用最高可耐受口服剂量的阿莫西林(加丙磺舒)、多西环素甚至抗生素静脉注射的长期疗法,但治疗莱姆病任何证候,疗程1月以上的抗生素疗法,都还缺乏对照经验.

慢性萎缩性肢端皮炎的浸润性损害

用药:青霉素V1g3次/d或多西环素100mg2次/d,疗程30天,一般皆可治愈.

慢性移行性红斑

用药:成人多选用多西环素100mg,2次/d,疗程10天.如症状持续存在或反复,则可延长用药至20天,儿童和孕妇禁用.或采用阿莫西林500mg,每天4次(儿童按每天50mg/kg计算),10天为一疗程.对上述药物过敏者,可用红霉素250mg,4次/d,疗程同前.克拉霉素或阿奇霉素亦可酌情选用.约15%的患者在治疗之初24h发生赫氏反应.

4.硬蜱叮咬的治疗:对于在疫区遭受硬蜱叮咬者抗生素预防性应用,迄今为止完成的研究,都未为这种通常作法提供支持.观察到蜱叮咬,就能使少数将要发生EM的病人得到极早期治疗,这是莱姆病最易治疗的时期.由于硬蜱若虫一般至少须就食48小时,才能传播螺旋体,因此如在这之前清除,即使已受感染,也不可能传播伯氏疏螺旋体.蜱叮咬处应注意发生EM,并向病人交待早期莱姆病的常见症状.

5.孕妇莱姆病的治疗:由于引起回归热和梅毒的螺旋体,都能通过胎盘,莱姆病是否也会如此,引起了关注.伯氏疏螺旋体母婴传播所致新生儿死亡或死产,已有少数报道,原因是妊娠早期发生莱姆病而未获治疗或治疗不当.

用药:在早期可选用阿莫西林500mg,口服,3次/d,连用21天.对晚期患者可每天用青霉素G2000万U,分次静脉点滴,疗程10～14天. 妊娠期间,对疑为莱姆病的孕妇应适当降低治疗门槛,同时也要安慰她们,在这种情况下生下的婴儿,绝大多数是完全健康的.