小儿结核性胸膜炎检查

结核性胸膜炎初期,血中白细胞总数可增高或正常,中性粒细胞占优势,尔后白细胞计数正常,并转为淋巴细胞为主,红细胞沉降率增快.

胸液外观多呈草黄色,透明或微浊,或呈毛玻璃状,少数胸液可呈黄色,深黄色,浆液血性乃至血性,比重1.018以上,Rivalta试验阳性,pH约7.00～7.30,有核细胞数(0.1～2.0)×109/L,急性期以中性粒细胞占优势,而后以淋巴细胞占优势,蛋白定量30g/L以上,如大于50g/L,更支持结核性胸膜炎的诊断,葡萄糖含量<3.4mmol/L,乳酸脱氢酶(LDH)>200U/L,腺苷脱氨酶(ADA)>45U/L,干扰素-γ>3.7μ/ml,癌胚抗原(CEA)<20μg/L,流式细胞术细胞呈多倍体,目前有报道测定胸腔积液的结核性抗原和抗体,虽然结核性胸膜炎者其胸腔积液的浓度明显高于非结核性者,但特异性不高,限制其临床应用,胸腔积液的结核杆菌阳性率低于25%,如采用胸腔积液离心沉淀后涂片,胸腔积液或胸膜组织培养,聚合酶链反应(PCR)等,可以提高阳性率,胸腔积液间皮细胞计数<5%.

1.胸膜活检:

针刺胸膜活检是诊断结核性胸膜炎的重要手段,活检的胸膜组织除了可行病理检查外,还可行结核菌的培养,如壁层胸膜肉芽肿改变提示结核性胸膜炎的诊断,虽然其他的疾病如真菌性疾病,结节病,土拉菌病(tuaremia)和风湿性胸膜炎均可有肉芽肿病变,但95%以上的胸膜肉芽肿病变系结核性胸膜炎,如胸膜活检未能发现肉芽肿病变,活检标本应该做抗酸染色,因为偶然在标本中可发现结核杆菌,第1次胸膜活检可发现60%的结核肉芽肿改变,活检3次则为80%左右,如活检标本培养加上显微镜检查,结核的诊断阳性率为90%,也可用胸腔镜行直视下胸膜活检,阳性率更高.

2.X线检查:

胸腔积液在300ml以下时,后前位X线胸片可能无阳性发现,少量积液时肋膈角变钝,积液量多在500ml以上,仰卧位透视观察,由于积聚于胸腔下部的液体散开,复见锐利的肋膈角,也可患侧卧位摄片,可见肺外侧密度增高的条状影,中等量积液表现为胸腔下部均匀的密度增高阴影,膈影被遮盖,积液呈上缘外侧高,内侧低的弧形阴影,大量胸腔积液时,肺野大部呈均匀浓密阴影,膈影被遮盖,纵隔向健侧移位.

结核性胸腔积液有些可表现为特殊类型,常见的有:

①叶间积液:液体积聚于一个或多个叶间隙内,表现为边缘锐利的梭形阴影或圆形阴影,在侧位胸片上显示积液位置与叶间隙有关.

②肺下积液:液体主要积聚于肺底与膈肌之间,常与肋胸膜腔积液同时存在,直立位时,表现为患侧膈影增高,膈顶点由正常的内1/3处移到外1/3处,中部较平坦,左侧肺底积液表现为膈影与胃泡之间的距离增大,患侧肋膈角变钝,如怀疑肺下积液,嘱患者患侧卧位20min后作胸透或胸片检查,此时液体散开,患侧肺外缘呈带状阴影,并显出膈肌影,带状阴影越厚,积液越多.

③包裹性积液:系胸膜粘连形成的局限性胸腔积液,肋胸膜腔包裹性积液常发生于下部的后外侧壁,少数可发生在前胸壁,X线征象直立位或适当倾斜位时可显示底边贴附于胸壁,内缘向肺野凸出的边界锐利,密度均匀的梭形或椭圆形阴影,阴影边缘与胸壁呈钝角.

④纵隔积液:系纵隔胸膜腔的积液,前纵隔积液表现为沿心脏及大血管边沿的阴影,右前上纵隔积液阴影颇似胸腺阴影或右上肺不张阴影,取右侧卧位,左前斜30°位置20～30min后,摄该体位的后前位胸片,显示上纵隔阴影明显增宽,前下纵隔积液须与心脏增大阴影或心包积液相鉴别,后纵隔积液表现为沿脊柱的三角形或带状阴影.

3.超声波检查:

超声探测胸腔积液的灵敏度高,定位准确,并可估计胸腔积液的深度和积液量,提示穿刺部位,亦可以和胸膜增厚进行鉴别.