分裂情感性精神病治疗

一、西医

药物治疗:

本病的治疗原则,应同时应用抗精神病药物和抗躁狂或抗抑郁药物治疗.对于躁狂型患者可应用锂盐配合抗精神病药物如氯丙嗪、氯氮平等药物治疗;对于抑郁型患者可应用阿米替林配合兼有抗抑郁作用的抗精神病药物,如舒必利、泰尔登等治疗,必要时可采用ECT治疗.

1、抗抑郁药:常用的药物有:三环类抗抑郁剂,如丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林、多虑平等;单胺氧化酶抑制剂,如苯乙阱和可逆性单胺氧化酶A抑制剂马氯贝胺;四环类抗抑郁剂如麦普替林;选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRl)如氟西汀、帕罗西丁、舍曲林等;去甲肾上腺素一5-羟色胺再摄取抑制剂(NSRl)如万拉法新、米氮平;其它抗抑郁药如阿莫西平(anloxapine).上述抗抑郁剂的总体疗效大约为70%.

(1)三环类抗郁剂:其抗抑郁作用与阻滞去甲肾上腺素神经递质的再摄取,使突触后膜β肾上腺素能受体下降调节有关.并可部分拮抗5-羟色胺受体.对组胺受体,胆碱能受体也有拮抗作用.

i.药物的选择:丙咪嗪和阿米替林为两类三环抗抑郁剂的代表.丙咪嗪为亚胺二联芳衍生物,具肾上腺素能效应,有明显的抗抑郁和振奋激活作用,适用于有精神运动性迟缓症状的抑郁症患者;而阿米替林为二苯并环庚二烯衍生物,具5-羟色胺能效应,除有明显抗抑郁作用外,尚有镇静作用,适用于有激越、焦虑症状和睡眠障碍显著的病人.氯丙咪咳的抗抑郁作用不如丙咪嗪,但有明显控制强迫症状的作用.多虑平属二苯卓并衍生物,也有抗抑郁和镇静作用,适用于焦虑症状显著的抑郁状态.但上述适应对象是相对的;当抑郁症使用某种三环类药物无效时,可换用另一种三环类药物.有癫痫、严重心血管病,急性青光眼、肠麻痹或尿潴留倾向者不宜选用三环类药物.

ⅱ.剂量和用法:一般均从小剂量25mg/d开始,逐渐增加至每天50～300mg,分l～3次服.三环类药物的治疗效果大多在开始用药后l～3周内出现.如使用最高剂量4～6周仍无明显效果,可换用另一类药物.如治疗有效,应继续使用原剂量16～20周,再酌情减到维持剂量用6～12个月.以往发作频繁或症状缓解不全者,维持治疗宜更长些.

(2)四环类抗抑郁药:麦普替林的治疗作用与三环类抗抑郁剂相似,但口干、眼花、便秘等抗胆碱能副反应较三环类轻,对心血管系统的影响较小,三环类治疗无效者或老年病人可选用.米安舍林是另一类型的四环类抗抑郁药,可阻滞肾上腺素α2受体,促进去印肾上腺素转换,并可抑制5-HT2功能,但无抗胆碱能效应.其初始剂量为30mg/d,一般治疗剂量为60～120mg/d.可用于老年患者和睡眠障碍者.

(3)单胺氧化酶抑制剂:主要是抑制单胺类中枢神经递质的降解,使突触后受体部位递质的含量升高而起抗抑郁的作用.由于这类药物的副反应较重,现已很少使用.但对有些使用三环类抗抑郁剂无效的抑郁症病人可有明显效果,并对恐怖、强迫和焦虑症状也有效;故苯乙肼类药物仍有保留的必要.苯乙肼的常用剂量为30～60mg/d,一般可用到90mg/d.其副反应有:头晕、失眠、口干、恶心、体位性低血压、阳痿和肝损害等.有肝、肾疾病的病人不宜使用此药.用药期间应注意与其他药物的相互作用,不能与含儿茶酚胺类或释放儿茶酚眩的药物合用,也不能进食含大量酪胺的食物,以避免肾上腺素危象的发生. 近年来可逆性单胺氧化酶A抑制剂马氯贝胺克服了老一代非选择性、非可逆性单胺氧化酶抑制剂的上述副反应,增加了这类抗抑郁药的适用范围,适用于老年、儿童及伴有心脏疾患的抑郁症病人.

(4)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRl):该类药物对5-羟色胺再摄取抑制作用是去甲肾上腺素再摄取抑制的数十倍,具有高度选择性.与5-HT受体亲和力高,与肾上腺素能受体、组胺受体,胆碱能受体亲和力低.副反应比三环类少.氟西汀、帕罗西汀和舍曲林均有明显抗抑郁作用,疗效与三环类相当.此外,这类药物对强迫症、神经性贪食症也有效.初始剂量氟西汀为10～20mg/d,帕罗西汀10～20mg/d,舍曲林50～100mg /d.逐渐增加至氟西汀、帕罗西汀20～80mg/d,舍曲林50～200mg/d.这类药物可有嗜睡或失眠、焦虑、恶心、厌食等副反应,也可能出现性功能障碍.抗胆碱能副反应轻,口干、便秘、视物模糊、尿潴留等极少发生,几乎没有心血管副反应.安全性大,使用方便,为其优点.尤其适用于老年性抑郁和伴有心血管疾患的抑郁症患者.这类药物禁止与单胺氧化酶抑制剂合用,因可导致精神错乱、躁动、肌阵挛、大汗等5-羟色胺综合征.若使用单胺氧化酶抑制剂需更换药者应停用单胺氧化酶抑制剂14天后,再改用这类药物.若由这类药物改为单胺氧化酶抑制剂应间隔大约5周.这类药物与三环类抗抑郁药合用可使后者血药浓度升高,应适当减少其它抗抑郁药剂量.不宜与华法林、洋地黄制剂联合使用.

(5)去甲肾上腺素一5-羟色胺能抗抑郁药:万拉法新不同于其它抗抑郁药,具有独特化学结构和药理作用.通过显著抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取发挥抗抑郁作用,同时对多巴胺的摄取有轻微抑制作用.其抗抑郁作用肯定,疗效与三环类抗抑郁药相当,治疗剂量为30～450mg/d.具有起效快,副作用轻,耐受性好的特点.副反应常为恶心、嗜睡、失眠、头昏等.米氮平属四环结构主要是通过拮抗中枢去甲肾上腺素能神经元及末梢突触前膜α2自身受体和5-羟色胺能神经末梢突触前α2异体受体,促进去甲肾上腺素和5-羟色胺释放,发挥其抗抑郁作用.对重症抑郁、伴焦虑和睡眠障碍者疗效较好.用于焦虑和失眠患者治疗剂量为5～30mg/d用于重型抑郁症,治疗剂量为15～80mg/d.有嗜睡、过度镇静、食欲增加等副反应.

2、锂盐常用的制剂是碳酸锂.为有效抗躁狂药物,并有较弱的抗抑郁作用,对双相情感性精神障碍起情绪稳定作用,效果尤佳.可用于预防复发和快速时相转换病例.其作用机制尚未完全阐明.一般认为其作用在于抑制去甲肾上腺素的释放,并增加其回收,使突触后膜的受体部位去甲肾上腺素的含量减少.另一作用机制是:锂能取代钠透过细脑膜,但不能为钠泵有效地运转,锂在细胞内逐渐累积,从而改变了膜的性质,抑制神经传导过程.此外,锂还可影响钙离子代谢,改变中枢神经系统的兴奋性. 锂盐主要用于治疗躁狂症,特别是急性躁狂,以及双相情感性精神障碍复发的预防.对精神分裂症伴有情感障碍和兴奋躁动者,也有一定效果 碳酸锂的开始剂量为0.25～0.5g每日2～3次,以后逐渐增加达每日1.5～2、0g,分次服.用药期间,应监测血锂浓度.治疗有效的血锂浓度为0.8～1.4mmol/L (mEq/L).血锂浓度超过1.5mm0l/L-(mEq/L),可产生中毒反应.在缺乏血锂浓度监测的条件下,应注意临床中毒症状的观察,碳酸锂的每日剂量以不超过2、0g为宜.如有血液浓度监测,碳酸锂的每日剂量可逐渐增加到3.0g.锂盐治疗显效的时间约为用药后l～2周.如达到治疗剂量2～3周后,尚无明显效果,应更换其他药物.如治疗有效,在持续使用治疗剂量4～6周后,可适当减少剂量,使血锂浓度保持在0.4～1.0mmol/L(mEq/L).维持治疗时间取决于发作的频率及以往每次发作的持续时间.缓解不完全者往往需连续服用维持量多年.双相情感性精神障碍反复发作,特别是三环类药物用后促使病人由抑郁转为躁狂状态者,较长时间服用锂盐,有助病情稳定.

3、丙戊酸钠 有明显抗躁狂作用,尤其对急性躁狂的疗效较好,与锂盐的效果相当.对难治性躁狂可选择丙戊酸钠与碳酸锂,或卡马西平或抗精神病药联合使用.丙戊酸钠治疗剂量范围比锂盐更广泛,副反应比锂盐更少.小剂量可出现镇静和胃肠道症状,中等剂量时可引起肝脏谷丙转氨酶升高.肝病患者慎用.还可出现震颤、脱发和体重增加.白细胞和血小板减少症很少发生.一旦发生,减少剂量或停药后白细胞和血小板计数可恢复正常.过量引起中毒反应可行透析或用纳洛酮(naloxone)处理.丙戊酸钠初始量为0.75g/d,分次服用可减少胃肠道反应和神经毒性.急性躁狂病人对丙戊酸钠耐受量较大,初始剂量可用至1.0g/d.老年和肝病患者应适当减少剂量,缓慢加药,逐渐增至1.5～2.0g/d.

4、卡马西平 单独或与其它情绪稳定剂合用均有抗躁狂作用,对急性躁狂效果较好,长期服药能减少双相情感性精神障碍的复发次数,且减轻症状.卡马西平常出现神经系统副反应,如复视、视物模糊、疲劳、恶心、共济失调等.减少剂量可使副反应减轻.老年患者对上述副反应更敏感.较少出现皮疹、白细胞和血小板减少.肝脏转氨酶升高等现象.卡马西平过量可引起中毒死亡.最常见的中毒症状有眼球震颤、小脑和锥体外系症状、意识障碍、惊厥、呼吸功能衰竭、心律失常、低血压等.卡马西平的治疗范围为0.2～1.8g/d,宜分次服用.由于卡马西平能诱导肝药酶活性,且与血浆蛋白结合率高,因此卡马西平与其它药物合用应注意其相互作用.卡马西平要降低抗精神病药、苯二氮卓类、三环类抗抑郁药、抗癫痫药等的血药浓度.相反,某些抑制肝药酶活性的药物,如钙通道阻滞剂、5-羟色胺再摄取抑制剂等可使卡马西平的血浆浓度增加.

5、苯二氮卓类氯硝安定和氯经安定单独使用或分别与锂盐合用能控制急性躁狂,肌注效果更好.二者的作用可能与有效的控制兴奋躁动,等待情绪稳定剂起效有关.应用氯硝安定和氯经安定时应注意两点:①二者可能引起烦躁,增加某些病人的兴奋躁动.②可能产生依赖性,对双相情感性障碍、或躁狂症与物质滥用病人合病者应慎用.

6、抗精神病药有一些抗精神病药物如泰尔登、舒必利、氟奋乃静等,有轻度抗抑郁作用,但一般不用这些药物治疗抑郁症.如抑郁病人伴有幻觉、妄想等精神症状,可加这类药物.也有一些药物如利血平、氯丙嗪、氟哌啶醇等,可引起抑郁;利血平致抑郁作用尤为明显,抑郁症病人应避免使用.氟哌啶醇和氯氮平均有明显抗躁狂效应.如躁狂病人锂盐治疗无效,可选用这两种药物之一.急性躁狂病人在疾病严重阶段,锂盐难于立即见效,可先用这类药物控制兴奋躁动,再逐渐增加锂盐剂量.

7、电抽搐治疗对有严重自杀意念、拒食、拒药及处于木僵状态的迟滞型抑郁症病人有良好效果.抗抑郁药物治疗无效的病人,可试用电抽搐治疗.每周2～3次,以8～12次为一疗程.

二、中医

中药治疗:

1、痰火扰心对此,治宜涤痰清热宁神,方剂可用温胆汤加减.药味包括半夏、陈皮、枳实、竹茹、茯苓、甘草,生姜等.若痰火壅盛而无苔黄腻甚者,可加青礞石、大黄、黄芩、芒硝,以逐痰泻火.

2、肝脾不和治宜疏肝健脾安神,方剂采用逍遥散加减.药味有柴胡、当归、白芍、茯苓、白术等.著化热,可加栀子、竹茹;祛痰可加半夏、陈皮、菖蒲、枳实、郁金;化瘀可加桃红、丹参、川芎、红花、牛膝.

3、肾气不足治宜补肾填精养神,方剂可用肾气丸加减.药味如熟地、山萸肉、山药、云苓、丹皮、制附子、肉桂、杜仲、黄精、桂圆肉,鹿角胶等.阴虚者,则去鹿角胶、附子而加玄参、牛膝;兼血瘀者,加丹参、桃仁.

针灸疗法:

取穴方一:头两侧(相当于太阳穴)、肘弯处(相当于曲泽穴).

方法:用点刺放血法.用三棱针在上述部位各点刺1针(点刺出血),约流出紫黑血100毫升.隔15日左右再刺1次.　　主治:精神分裂症.一般因惊吓所致,证见到处乱跑、嚎叫、啼哭或傻笑、唱歌等.

取穴方二:分2组.一为人中、内关、太冲、十宣;二为风府、大椎、陶道、丰隆.

方法:1组穴用捏紧放血法.用三棱针在所选穴位点刺放血,体壮、证重者出血宜多.体弱、证轻者宜少.2组穴用刺血加拔罐法,先用三棱针点刺放血,针后拔火罐,以吸拔出血各5-10毫升为主.隔日1次,10次为1疗程.　　主治:精神分裂症(狂证).

取穴方三:分4组.即背正中线(督脉)各旁开1.4厘米处(双侧)相当于2、3胸椎间和3、4胸椎间为第1组;4、5胸椎间和5、6胸椎间为第2组;6、7胸椎间和7、8胸椎间为第3组;8、9胸椎间和9、10胸椎间为第4组.

方法:用割治加拔罐.按第1-4组顺序,每次取1组.按先下后上,先左后右进行割拔.消毒后,用手术刀横割穴位1.5厘米长,深达真皮下(约0.2-0.3厘米).割后立即在刀口处连续用闪火法拔罐2次,每次6-8分钟.第1次拔出血液约10-30毫升为宜,第2次少量出血或不出血.去罐后将云南白药撤在刀口上,敷料封盖.每隔2周1次,割完4组为1疗程,中病即止,不必全割拔.　　主治:精神分裂症(情感分裂型).

附记:引自《河南中医》(6)1984.禁忌:①对出血性素质,严重心脏病、高热、局部水肿、急性感染及孕妇等均禁用此法.②此法不适用于脑疝、脑炎、脑外伤、中毒和猪囊虫病等引起的患者.

取穴方四:曲泽、阳交、太冲、足三里.

方法:用点刺放血法.用三棱针在所选穴位或穴位附近血络点刺放血,首次宜多(约总出血量15-30毫升),以后递减.体壮宜多,体弱宜少.每日或隔日1次.　　主治:精神分裂症(狂证).　　附记:待病情控制后,可改为每周1次,直至痊愈.若同时配合药物外治,效果尤佳.方用礞石滚痰丸15克,大黄、赤芍各30克,三棱、莪术各60克,其研细末.每取药末15-30克,以蜂蜜适量调和成膏状,敷于脐孔中,外以纱覆盖,胶布固定.每日换药1次.本方适用于周期性精神病.