类癌综合征检查

1.尿中5-HIAA测定: 类癌综合征者此项检查值增高,因99%的5-HT在体内转变成5-HIAA,经尿排出,故测定24h尿内5-HIAA增高者有诊断价值,此病人多数血浓度>120?g/L,尿中5-HIAA超过30mg/24h尿,超过50mg/24h尿则有确诊价值.

2.尿内5-HT或5-HTP(5-羟色氨酸)测定: 如发现尿中5-HIAA排泄低,应进一步采用纸上层析法测定有否5-HT或5-HTP增加.

3.类癌肿瘤组织中5-HT测定: 肿瘤组织中5-HT明显升高,此法比尿中5-HIAA测定更为敏感.

4.五肽胃泌素激发试验: 五肽胃泌素激发试验对类癌综合征的诊断有帮助,按0.6?g/kg静脉注射五肽胃泌素后1,3,5,10,15min取血测5-HT,全部病例血5-HT的升高均>40%或>50?g/L.

5.粗筛试验 :在滤纸上滴一滴病人的尿,再喷洒偶氮P-二硝基苄胺,如呈现红色,则为阳性,表明尿中5-HIAA增多,如呈紫色,则为嗜铬细胞瘤,这一试验有助于对二者的鉴别.

6.测定全血,血浆或血小板中5-HT,有助于诊断,但方法繁琐,难以推广应用.

7.铬粒素: 目前已知的神经内分泌细胞标志物有神经元特异性烯醇酶,铬粒素,突触素等,这些标志物大多被用于肿瘤的免疫组化鉴定,能用于循环标志物的主要是铬粒素,铬粒素为一种分泌性蛋白,广泛分布于正常神经内分泌细胞或肿瘤细胞的神经内分泌颗粒内,现已鉴定出3种铬粒素蛋白,即铬粒素A,B,C,其氨基酸结构不同,但是有许多共同的生化特点,用免疫组化或放免法表明类癌铬粒素水平升高者可达90%～100%,有一组报道提示在44例类癌,17例散发型胰腺内分泌肿瘤和11例合并家族性多发性内分泌肿瘤的胰腺内分泌肿瘤中,血浆铬粒素A升高者达99%,铬粒素B和C水平升高者分别为88%和6%,说明铬粒素A或B是胰腺内分泌肿瘤诊断的一项很有价值的指标.

8.诱发试验: 在潮红非发作期,可用诱发刺激试验使之发作,常用方法有:

(1)令病人饮酒10ml,约1/3的病人3～5分钟后出现皮肤潮红.

(2)注射肾上腺素5～10?g或去甲肾上腺素15～20?g后1～2min,类癌综合征病人可出现面颈部皮肤潮红,同时可出现结合膜出血,流泪,呼吸增快,本法可出现血压降低及休克症状,故应慎重使用.

定位诊断是胰腺内分泌肿瘤诊断中不可缺少的部分,因为只有确定肿瘤为单发性或多发性,位于胰腺内或胰腺外,以及是否有肝脏或淋巴结转移,才能制订正确的治疗方案.

1.常规无创性影像检查:目前影像检查的手段很多,设备也很先进,但总的看来,在胰腺内分泌肿瘤诊断方面,特别是小的肿瘤的检出,效果仍不够满意,CT,超声和MRI可检出10%的直径<1cm的肿瘤,30%～40%的直径为1～3cm的肿瘤和50%的直径3cm的肿瘤,血管造影可检出20%～30%的直径<1cm的肿瘤,对于肝转移瘤,超声的检出率为20%,CT为35%～74%,血管造影的检出率为33%～86%,MRI的检出率为4l%～83%,这说明,目前的影像诊断方法可使相当一部分较小的原发性胰腺内分泌肿瘤漏诊.

2.胰腺内分泌肿瘤的介入性定位检查: 由于目前的影像诊断手段对于胰腺内分泌肿瘤的定位效果尚不够满意,因此在设备和技术水平具备的条件下,应尽可能进行包括介入性诊断方法在内的各种新的诊断方法,介入性定位检查包括介入性血样本收集和介入性激发试验,它们既是生化诊断,也是定位诊断.

(1)经皮经肝门静脉插管取血(percutaneous transhepatic portal vein catheterization,PEPVC):将导管经皮经肝由门静脉插入脾静脉,直至脾门,并在透视定位监视下分段取血进行激素测定,当激素浓度梯度>50%时为阳性.

激素浓度梯度的计算公式为

梯度%=[(选择性血管激素浓度一周围血管激素浓度)÷周围血激素浓度]×100%

(2)选择性动脉胰泌素或钙激发试验(Selective arterial injection of secretin/calcium,SAIS/SAIC):近年来通过选择性动脉插管注射促胰液素或钙剂等药物,刺激肿瘤激素分泌,并通过肿瘤的引流静脉收集血液并测定其浓度,此法的优点是可以在血管造影的同时进行,不必另行一次介入性操作SAIS/SAIC阳性标准的计算方法同PTPC.

胰腺内分泌肿瘤应用介入性定位诊断的原则建议:①首先应进行常规影像诊断,如肿瘤已有转移,则PTPC或SAIS/SAIC均无必要;③对VIP瘤,生长抑素瘤,胰高糖素瘤,ACTH瘤等可考虑首选PTPC;③胰岛素瘤可首选SAIC;④胃泌素瘤可首选SAIS.

3.胰腺内分泌肿瘤的激素受体核素显像

(1)生长抑素(SS)受体核素显像:用经典的受体结合试验及体外放射自显影技术已证明人的许多肿瘤均含有SS受体,如胰腺内分泌肿瘤,垂体瘤,类癌,小细胞肺癌,甲状腺髓样癌,神经节瘤,嗜铬细胞瘤,神经母细胞瘤,星状细胞瘤等,近来已先后应用123I-奥曲肽,111In-生长抑素五肽,125I-Tyr3-奥曲肽和(111In-DTPA-D-Phe1)-奥曲肽进行胰腺内分泌肿瘤的定位检查,后者的优点是由肾脏排泄而非由胆汁分泌,不影响肝脏和其腹部病变的检查,可发现75%～100%的胃泌素瘤和80%～90%的除了胰岛素瘤以外的其他胰腺内分泌肿瘤,另外,奥曲肽核素扫描还能检出92%的肝内转移瘤,对于鉴别小的肝内转移灶和肝内血管性病变特别有帮助.

(2)VIP受体核素显像:体外实验表明,在分化良好的胃肠胰腺内分泌肿瘤中,几乎全部有VIP受体表达,而在未分化的此类肿瘤中,约半数有VIP受体表达,根据这一观察,现已将VIP受体影像应用于临床,初步结果显示,在同一组类癌和胰岛素瘤患者中,VIP受体核素显像的阳性率为92.9%(13/14例),与奥曲肽核素显像的阳性率90.9%十分接近.

4.胰腺内分泌肿瘤的超声内镜诊断和定位应用超声内镜(EUS)诊断胰腺肿瘤是近年来胰腺疾病诊断的新进展,在有经验的内镜学家操作下,EUS是检出原发肿瘤的最有效的手段之一,通过十二指肠腔和胃体部,可以分别对胰头部和胰体尾部肿物进行比CT和体表超声(US)更为满意的观察,因此,EUS对于胰腺内分泌肿瘤有较大的诊断价值,综合文献结果,在75例胰腺内分泌肿瘤中61例EUS有所发现,敏感性为81.3%;其中有39例同时作了EUS,CT和US,阳性率分别为84.6%,17.9%和10.3%;在CT阴性而被EUS检出的胰腺内分泌肿瘤中,肿瘤直径大多<15mm(5～21mm),说明:EUS在胰腺内分泌肿瘤的诊断中有其独到之处.