甲状腺微小癌治疗

(一)治疗

TMC的病理类型绝大多数为乳头状癌,且多为Ⅰ级,预后良好.即使是合并颈部淋巴结转移的病例,其预后与未合并淋巴结转移者相比并无显著性差异.有人认为多数TMC处于亚临床状态,发展成为临床显性癌的只是少数,许多病例即使发展成为显性癌也对生存率影响不大,绝大多数TMC可能长期无进展,甚至消退,因此,对于无转移的TMC不必施以任何治疗,只需观察.

对于甲状腺良性疾病手术后病理偶然发现的TMC也不需再次手术.但多数人则认为,尽管TMC预后良好,但并不一定都趋向于终生不进展的亚临床状态.即使原发病灶大小不变,也可发生远处转移引起死亡.至于区域淋巴结转移的报告则更多.因此,建议对TMC也应进行积极的外科治疗,但采用何种手术方式则有争议.

Hay等在50年内对535例TMC进行观察研究,平均随访时间17.5年.91%的病例采用了全甲状腺切除或近全甲状腺切除,7%采用患侧甲状腺叶全切除术,44%的患者作了颈淋巴结清扫术.结果只有6%的病例术后20年再发,无1例死于甲状腺癌.有人对是否一定要采取这种完全性手术方式治疗TMC提出不同意见.Noguchi报道的867例,平均随访时间12.8年,仅有3例行全甲状腺切除术,62.4%的病例行近全甲状腺切除,20.1%的病例行患侧甲状腺叶全切除术,患侧甲状腺部分切除的病例占17.2%(这些病例术中并未发现TMC),术后仅有12例复发.广州中山大学第附属医院110例TMC中,无1例行全甲状腺切除,42例行甲状腺次全切除术,即患侧全切除,对侧次全切除和峡部切除.42例行甲状腺双腺叶次全切除术,其余为甲状腺一侧腺叶全或次全切除术,术后仅有1例复发.

综合近年国内外文献,TMC的手术治疗原则主要有:

1.术前或术中确诊TMC并颈淋巴结转移者,可行全甲状腺切除或近全甲状腺切除加患侧颈淋巴结清扫术.

2.术前或术中未发现原发病灶,而颈淋巴结甲状腺癌转移确诊者,可行颈淋巴结清扫术,淋巴结转移侧甲状腺叶全切除,对侧腺叶次全切除.术后应仔细探查切除腺体内有无TMC结节.

3.术前或术中确诊TMC而无淋巴结转移,40岁以下者可行甲状腺患侧腺叶全切除加上峡部切除,同时应探查对侧腺叶.如有结节,应行对侧腺叶次全切除.而40岁以上者则直接行甲状腺次全切除术,不必行预防性淋巴结清扫术.Noguchi的一组大宗病例报告显示,在1743例TMC中,未行颈淋巴结清扫的复发率为1.2%(17/1419),行颈部淋巴结清扫的复发率为2.1%(5/234),二者间无显著性差异,但行预防性清扫组复发率高于未行清扫组,说明预防性清扫术并无临床意义.

4.术前和术中未能确诊,但术后病理确诊为TMC的患者,无合并颈淋巴结转移者并已行患侧腺叶次全或大部分切除术者,应仔细再查手术标本,检查TMC周围组织有无癌细胞浸润,包膜和血管有无侵犯.如证实TMC已完整切除,则不必再行根治性手术.可定期随访复查,发现有可疑癌组织再发征象时才再次手术.随访中还应注意检查对侧腺叶有无结节出现,如有也应再次手术切除甲状腺对侧腺叶.如复查病理标本发现包膜和血管受侵犯,切除组织边缘有癌细胞浸润,或为多发癌灶者,应再作甲状腺次全切除术或近全甲状腺切除术.

5.已合并远处转移者,原则上应行全甲状腺切除,并于术后给予放射性131I治疗.

6.微小髓样癌的治疗应根据患者的具体情况决定,术中冰冻切片或术后病理诊断为髓样癌时的手术原则为:

①遗传性髓样癌:应即行或再行全甲状腺切除,加上中央组淋巴结清扫术;

②散发性髓样癌结节直径>0.5cm,应行全甲状腺切除术.因为髓样癌的颈部淋巴结转移与肿瘤大小直接相关;

③散发性髓样癌不论肿瘤大小,只要术后降钙素水平持续异常或再次升高,五肽胃泌素试验阳性,应再次手术,行全甲状腺切除术;

④散发性微小髓样癌的结节直径<0.5cm,非多灶性,术后降钙素水平正常和五肽胃泌素试验阴性者,如首次已经行甲状腺次全切除或腺叶全切除术,则可不必再次手术.

7.如患者同时合并甲亢,结节性甲状腺肿,甲状腺瘤,应给予相应的腺叶次全切除手术.如双侧结节性甲状腺肿合并左叶TMC者,应行左叶全切除,右叶次全切除或大部分切除手术.

8.所有病例术后均应给予甲状腺素进行TSH抑制治疗.

(二)预后

据文献报道,TMC的区域复发率为0～11%,但远处转移复发的报告极少.死亡率约0～1.0%,预后良好.导致复发的危险因素有年龄、颈淋巴结转移和甲状腺手术范围.认为年龄大者(>45岁),合并颈部淋巴结转移和甲状腺切除范围小的患者易复发TMC,预后相对较差.日本的Noguchi对从1970～1994年间行首次手术治疗的1743例TMC进行了随访,随访时间(11.2±6.32)年(59例随访<3年).其中31例复发,75例死亡.75例死亡中只有4例死于甲状腺癌,63例死于与甲癌无关疾病,8例死因不明.死于甲状腺癌的4例中,1例为脊椎转移,1例死于颈部肿瘤破裂出血,2例死于纵隔和肺转移.4例死亡均发生于复发以后.31例复发病例中,首次复发部位在对侧腺叶床的14例,同侧颈部淋巴结转移8例,对侧颈部淋巴结转移8例,气管旁淋巴结转移8例,同侧甲状腺叶床转移5例,骨转移4例,纵隔转移1例.研究复发病例的危险因素时,分析了10个因素,如淋巴结包膜浸润、肉眼淋巴结转移、镜下淋巴结转移、每例中检查的淋巴结数目、是否并存良性疾病(如Graves病,腺瘤样变性甲状腺肿,慢性甲状腺炎,滤泡性甲状腺瘤),以及年龄和性别等.单因素分析表明,10个因素中有7个因素与复发的关系有统计学意义.其中最有意义的是淋巴结包膜浸润、合并Graves病,即淋巴结包膜浸润和无合并Graves病为肿瘤复发的危险因素.淋巴结转移包膜外侵犯的病例复发可能性大,预后较差.这些病例复发的危险性7倍于无淋巴结转移包膜外侵犯的病例.而合并Graves病的TMC患者术后复发的机会是其他患者的1/6.近年有人提出腺体内有多发性微小癌灶者术后易复发,多发性癌灶与单发性癌灶复发率分别为8.6%和1.2%;而对于多发性癌灶患者采用全甲状腺切除后复发率为5%,采用患侧腺叶及峡部甲状腺切除者复发率为20%.