小肠类癌病因

(一)发病原因

小肠类癌来源于肠壁腺泡的细胞,是一种能产生小分子多肽类或肽类激素的肿瘤,即APUD细胞瘤.

(二)发病机制

1.组织化学与免疫组化

小肠类癌起源于肠黏膜腺管基底部的Kulchitsky细胞,Kulchitsky细胞又称肠嗜铬细胞,典型的肠嗜铬细胞内含有分泌颗粒,在组织化学水平上具有亲银性,故又称嗜银细胞癌,小肠类癌重氮反应阳性,黏膜染色通常阴性,免疫组织化学染色,如NSE,chromogranin A,synaptophysin等阳性,提示肿瘤有向上皮和神经内分泌双向分化的反应.

2.病理形态

(1)大体形态:约80%的小肠癌发生在回肠端60cm的范围内,其在黏膜下生长,多为1～3cm的黏膜下结节,呈广基息肉状,偶有大于10cm者,切面呈灰白色或淡黄色,界限清楚,质硬,部分病例仅见黏膜下层局限性增厚,或呈息肉状隆起,肿瘤表面覆盖正常黏膜,溃疡或出血少见,但20%～30%的病例可为多发性癌灶,同时可有数个或数十个癌灶,另外,约20%小肠类癌患者同时存在或以后发生身体其他部位的恶性肿瘤,其原因尚不清楚,小肠类癌生长相当缓慢.

(2)组织形态及分类:镜下见瘤细胞较小,形态一致,为圆形或多角形,核小而规则,胞浆轻度嗜碱性,有嗜银颗粒及含脂空泡,颗粒内含5-羟色胺,瘤细胞形成巢状,有时其中有假菊形团样结构,类癌的良恶性不取决于细胞形态,因为发生转移的类癌,其细胞在形态上与局限的类癌细胞大多无差别,因此良恶性的区分以有无转移作为判断标准.

传统的观念认为类癌属于低度恶性肿瘤,但随着对该肿瘤的深入研究及随访观察,发现不同类型的类癌其生物学行为不同,恶性程度亦不同,据此可将类癌分为三类:

①典型的类癌:是由紧密排列的多灶性实性团块或小岛所构成,可排成小梁状,缎带状,小管状,腺泡状或菊形团样,瘤细胞较小,大小较一致,呈圆形或多边形,细胞边界不清晰,染色质均细,核仁不明显,核分裂象罕见,属于低度恶性肿瘤.

②不典型类癌:其组织学特征与典型类癌相似,但瘤细胞伴一定程度的异型性,表现为核的多形性,核染色质增多,核仁清楚,核分裂象多见,并可见瘤细胞灶性坏死,属于中度恶性肿瘤.

③低分化神经内分泌癌(小细胞癌):其形态似肺的燕麦细胞癌,癌细胞小,胞浆少,核深染,圆形或短梭形,核仁不明显,癌细胞排列呈不规则的实性团块或索状,常见坏死,属于高度恶性肿瘤.

3.转移途径

类癌具有恶性肿瘤浸润生长的特性,癌浸润破坏黏膜层,肌层和浆膜层以及周围脂肪结缔组织,并能浸入淋巴管,血管引起远处转移,血行转移通常至肝脏,肺,至诊断明确时,多数小肠类癌已穿透肠壁(70%～80%),可直接浸润肠系膜,引起小肠系膜缩短和缠绕,淋巴结转移较常见,约30%～40%已有单纯淋巴结转移,血行转移最常见是肝脏(约30%),肝转移灶常比原发癌灶大数倍,有无转移与肿瘤的大小密切相关,据报道肿瘤直径<1cm时仅2%发生转移,1～2cm约50%出现转移,>2cm则80%已有转移.

据国外报道,类癌转移程度与肿瘤大小及起源部位有关,回肠类癌在首次手术时有35%～40%可发生区域淋巴结转移,如果肿瘤直径1～2cm手术时50%病人可发生转移,肿瘤直径大于2cm,80%～90%病人会发生转移,小肠类癌另一个表现是常与不同组织来源的第二原发肿瘤并存,类癌病人并存第二原发肿瘤多达30%～50%.

4.生物学特性

小肠类癌是一种APUD细胞瘤,可分泌一些血管活性物质,如5-羟色胺,缓激肽,组织胺及儿茶酚胺等40多种肽类激素,5-羟色胺被肝脏及肺内的单胺氧化酶分解为5-羟吲哚乙酸,经尿液排出体外,若肿瘤释放大量5-羟色胺等血管活性物质,未能及时被全部分解,则可引起类癌综合征,约10%的小肠类癌患者出现典型的类癌综合征,此时,绝大多数已有肝转移,估计在出现类癌综合征之前,小肠类癌平均已生长了9年.

产生类癌综合征的主要物质是血清素和缓激肽,这些生物活性物质经门静脉血流入肝脏,由用细胞灭活后再经肺细胞灭活,只有当肝内转移肿瘤分泌大量活性物质直接释入肝静脉分布到全身,或肿瘤释放出大量活性物质未被全部破坏时,患者才可出现类癌综合征,血清素对周围血管和肺血管均有直接收缩作用,对支气管也有强力收缩作用;对节前迷走神经和神经节细胞有刺激作用,使胃肠道动力增加,分泌增多,循环血清素浓度增高还可引起心内膜纤维化.

类癌属于神经内分泌细胞的肿瘤,具有以下三个特征:①胺(amine)含量高;②能摄取胺的前身物质(amine precursor);③含有氨基酸脱羧酶,通过脱羧作用(deearboxy-lation)使胺前身物质转化为胺肽类激素.