肾细胞癌治疗

一、西医

1、治疗

转移性肾细胞癌预后差,传统的化疗药物不论单用或联合应用以及促孕药物均无效.在有的病人,免疫治疗可以缩小肿瘤,延长生存.白介素-2已被批准用于转移性肾细胞癌;该药物与其他生物制剂的不同联合应用尚在研究.肾切除术后转移灶自发缓解的情况极少见,不能成为肾切除术的理由.经腹腔作根治性肾切除术并清扫局部淋巴结是标准的治疗方式,有利于治愈局部病变.肾单位保留术(肾部分切除术)在有的病人甚至对侧肾脏正常的病人是可行并合适的.肾静脉和下腔静脉的肿瘤,无淋巴结和远处转移,仍可手术治疗.

肾癌最有效的治疗方法是根治性肾切除,切除范围包括肾周围筋膜和脂肪、上段输尿管及肾门淋巴结,上极肿瘤应切除同侧肾上腺.术中先结扎肾蒂血管可减少出血和扩散.术前行肾动脉栓塞治疗,可减少术中出血.肾癌的放射及化学治疗效果不好.免疫治疗对转移癌有一定疗效,使用最多的是干扰素.手术治疗是肾癌惟一有效的治疗方法,放射治疗、化疗、免疫治疗无肯定效果,有统计对5年生存率无影响.

1.外科治疗

(1)根治性肾切除:是肾癌的基本治疗方法,手术范围包括切除病肾、肾周脂肪、肾周筋膜和同侧肾上腺.经腹途径可提供良好的显露.手术时先结扎肾动脉,后结扎肾静脉,可减少术中出血和防止肿瘤细胞的扩散,有时动静脉也可一起结扎.由于肾癌扩散到肾周的机会较多,肾蒂结扎后,先不切开肾周筋膜,而在后腹膜及腰肌间分离,然后作整块切除.手术结束前肾区放置银夹,为术后放疗提供标志.单纯性肾切除仅用于晚期肾癌,作姑息性切除以缓解症状,如疼痛、出血、控制发热等及全身情况差或并发重要脏器疾病,不能耐受根治手术者.

(2)区域性淋巴结清扫:根治性肾切除时,作区域性淋巴结清扫术,可以降低局部肿瘤复发率,提高生存率,也有助于准确的临床分期.区域性淋巴结清扫术后,Ⅰ期病例5年生存率为87.4%,Ⅱ期为60.6%.Ⅲ期为44%,而未作淋巴结清扫的5年生存率仅为33%.

淋巴结清扫的范围为:右侧从膈肌脚起,沿腔静脉向下达腹主动脉分叉处.左侧淋巴结清扫范围,包括左腰膈下和主动脉前淋巴结,从左膈肌脚开始,向下达主动脉分叉处,主动脉前、后淋巴结均须切除.

(3)腔静脉内瘤栓的处理:约10%的肾癌患者瘤栓可扩散到腔静脉,瘤栓在腔静脉内分为肝下型和肝上型.腔静脉瘤栓不伴有远处转移和区域性淋巴结浸润的患者,取栓手术后,基本不影响患者生存率.

①肝下型腔静脉瘤栓:手术时先控制栓子范围的上、下腔静脉和对侧肾静脉,切开腔静脉,吸出瘤栓.肝上型手术,宜采用胸腹联合切口,或向上延长腹部切口,正中切开胸骨和心包,于膈上控制近段腔静脉,切断镰状、冠状和三角韧带,以更好地显露肝后的腔静脉,用无损伤钳阻断肝静脉,控制肝循环,然后在瘤栓远段腔静脉内插入气囊导管,直到瘤栓上方,充盈气囊后,将静脉栓子完整取出.

②静脉旁路取栓法:应用静脉旁路法切除腔静脉内瘤栓,经右侧腰部切口,在第7肋间切开心包,将一套管直接放至右心房,另一套管从右侧股静脉插至下腔静脉,两套管与静脉泵相连接,夹闭瘤栓上方的静脉,打开静脉泵,静脉旁路开始工作.这时术者可在清楚的视野内取出瘤栓,若肿瘤浸润腔静脉壁,将瘤栓及静脉壁一并切除,酌情用人工血管替代缺损的静脉壁.这是一种安全、有效的方法.

(4)肾动脉栓塞术:肾癌是多血管肿瘤,手术易出血,经股动脉穿刺,选择性肾动脉插管,注入致栓物质,使动脉闭塞.根据肿瘤部位和范围选择栓塞肾动脉主干或其分支.栓塞术可达到以下目的:①较大肿瘤术前行肾动脉栓塞,使肿瘤发生广泛坏死,肾肿瘤表面静脉萎缩,瘤体缩小,肾周围水肿,肿瘤容易分离,缩短手术时间,减少手术中出血,以提高手术切除率.②便于肾切除前结扎肾血管,以减少肿瘤细胞播散.③对于难于切除的巨大肿瘤,栓塞后肿瘤缩小.从而增加手术切除的机会.④姑息性栓塞治疗,可控制和缓解患者的症状,如血尿停止、肿块减小、疼痛减轻、自觉症状改善、发热及高血压好转.⑤激活宿主的免疫机制.⑥对肾癌大出血的患者,肾动脉栓塞也是良好的适应证.由于肾动脉栓塞可引起疼痛、发热、肠麻痹等,不应常规应用.

常用的栓塞材料为:自体血块、肌肉、吸收性明胶海绵、不锈钢圈、无水乙醇等.复旦大学泌尿外科研究所常用无水乙醇行肾动脉栓塞术.方法:按4∶1的比例,将无水乙醇与76%的复方泛影葡胺混合,肾动脉主干注入速度应1.5ml/s,分支为0.5ml/s,为减少肾区痛,栓塞前可先注入0.5%普鲁卡因3～5ml或1%的利多卡因3～5ml,根据肿瘤的大小决定乙醇的用量,一般在5～10ml.

为了提高治疗效果,可以将栓塞剂与抗癌药物一同注入肾动脉或先将抗癌药物注入后,再注入栓塞剂.常用的有丝裂霉素(mitomycinc,MMC)微胶囊,待栓塞时间较久,胶囊溶解后逸出的丝裂霉素在肾内维持的有效浓度达6h,全身不良反应少.丝裂霉素微胶囊的主要成分是80%的丝裂霉素和20%的乙基纤维素,平均颗粒直径为225μm,丝裂霉素总量为20～40mg.1个月后可再次进行栓塞治疗.

(5)肾癌治疗中特殊病例的处理:

①转移性肾癌的处理:有些病例在明确肾癌诊断时,发现已有转移,大部分为多处转移,其中常见的为肺部转移.

对转移性肾癌,多数专家认为:单个转移灶应争取患肾和转移灶一并切除,术后辅以化疗或免疫治疗.肺转移的临床表现主要有咳嗽、咯血和呼吸困难等,但不少病例并无症状,往往于常规透视或胸部摄片时发现.孤立性肺转移灶应作肺叶或楔状切除,5年生存率为25%～35%.多发性转移性肾癌,若条件许可,应切除原发灶后给予综合治疗,可缓解症状,延长生存期,偶有转移灶自行消失的报道,故对转移性肾癌应积极治疗.

②双侧肾癌和孤立性肾癌的处理:A.双肾同时或先后发生肾癌比较少见,原复旦大学泌尿外科研究所在近5年收治的230例肾中有5例.处理的原则是,有较大肿瘤一侧肾脏作根治性肾切除,对较小肿瘤的一侧行部分肾切除、肿瘤局部切除或剜除术.如果两侧病变较局限时,行双侧部分肾切除、肿瘤局部切除或剜除术.Novick对20例包膜完整的肾癌,行双侧肾癌剜除术,3年生存率为90%,肿瘤局部复发的占6%.B.肾癌可发生于先天性孤立肾、因肾疾病致一侧肾无功能或已作肾切除者.对孤立肾肾癌,治疗原则是尽可能切除癌组织,保留足够的肾组织,争取不用透析而使患者继续存活.对孤立肾肾癌早期局限性病变,肿瘤小而包膜完整者,作肿瘤剜除术.若肿瘤位于肾脏一极,行肾部分切除术.多发或肾中央部位的肿瘤,在原位手术有困难时,可考虑离体肾手术,包括部分肾切除术、肿瘤切除和剜除术,然后进行自体肾移植.多发性肿瘤和肿瘤范围较广,可进行高选择性抗癌药物栓塞或根治性肾切除,术后血液透析.

2.其他治疗

(1)放射治疗:放射治疗对肾细胞癌基本上无效.据报道手术前后给予放射治疗,并没有改善病人的存活率.作为手术前后的辅助治疗,适用于:①肿瘤短期内增长很快,全身中毒症状明显者.②术前放疗可使肿瘤体积缩小,减少术中癌细胞播散.③对手术切除不彻底者,术后放疗可减少局部复发.④晚期肿瘤,放疗可缓解毒性症状,减轻疼痛、血尿.目前主要适用于:

(2)免疫治疗:目前免疫治疗即淋巴因子激活杀伤细胞(LAK)加阿地白介素(白细胞介素2)的应用最受注目.

包括:①干扰素通过增强自然杀伤细胞的活性以及对肿瘤的细胞毒作用,抑制肿瘤细胞的分裂,是治疗转移性肾癌有效的方法.用法:干扰素300万U,肌内注射,隔天1次或每周5次,连续3个月.可重复使用.②阿地白介素(IL-2):能促进和调节淋巴细胞的免疫功能.③肿瘤浸润淋巴细胞(tumor infiltrating lymphocytes,TIL):术前将患者的TIL分离、培养、扩增后回输,可提高机体淋巴细胞的反应,增强患者的抗肿瘤能力.

①非特异性免疫治疗:卡介苗于大腿内侧皮下注射,每次5mg,每周1次,共6周;可单独或与激素或化疗合用.它虽无直接抗肿瘤作用,但可通过免疫活性细胞来扩大细胞及体液免疫反应的效应,以增强宿主抗肿瘤能力.实际疗效,有待进一步观察.

②特异性免疫治疗:

A.免疫核糖核酸(IRNA),可使晚期肾癌缩小,有效率为22%,不良反应少.

B.干扰素,是自然产生的蛋白质,分子量为15000～210000,它通过对肿瘤的细胞毒作用,抑制细胞内蛋白质合成,从而抑制肿瘤细胞的分裂.干扰素可以增强自然杀伤细胞(NK细胞)的活性,是目前治疗特异性肾癌最有效的药物.

干扰素α是由被刺激的白细胞和转化的淋巴母细胞分泌出来,β-干扰素是由病毒感染的纤维细胞产生,而γ-干扰素是由被外来抗原或丝裂原刺激的T淋巴细胞产生.干扰素的用法有:

a.干扰素3×106U/d,肌内注射,每周连续5次,6周为1个疗程,间隔1～2个月,可重复使用,有效率为20%.

b.干扰素(重组人体干扰素),0.25mg,1次/d,肌内注射,共8天,间隔3～4个月后重复应用.有学者认为周期性应用γ-人体干扰素较长期连续应用效果好.另有学者认为若干扰素治疗3个月无明显疗效,应停用.

c.人白细胞干扰素,每次100万U,1次/d,肌内注射,连续5～10天为1疗程.

d.干扰素α与长春新碱联合用药,肿瘤缩小率由15%上升至30%.干扰素毒性相当大,表现为感冒样反应、寒战、高热、肌痛、乏力、食欲下降、呕吐等,用吲哚美辛、阿司匹林可缓解以上不良反应.

C.阿地白介素(白细胞介素2):阿地白介素(白细胞介素2)是一种小分子量糖蛋白,是由被激活的T4细胞产生,可使T淋巴细胞持续增殖,故称之为T细胞生长因子.IL-2激活的细胞毒T细胞和NK细胞有杀伤肿瘤细胞的作用,用阿地白介素(白细胞介素2)的这种作用对肾细胞癌进行“继承性免疫治疗".具体为把病人的淋巴细胞分离出来,在体外用大剂量阿地白介素(白细胞介素2)刺激,使细胞生长,形成淋巴因子活化的杀伤细胞(LAK细胞),然后把LAK细胞注入病人体内,同时持续给予阿地白介素(白细胞介素2),可使肾细胞癌及其转移癌缩小.有学者认为此方法特别适用于转移性肾癌.阿地白介素(白细胞介素2)毒性大,可使毛细血管渗漏,周围血管阻力下降引起低血压,也可引起寒战、高热、肝功能损害、贫血、血小板减少等.具体方法为:先由静脉注射大剂量阿地白介素(白细胞介素2),4～5天作为起始;第2周,淋巴细胞置于含有IL-2的培养基中培养,以产生LAK细胞;第3周,将这些细胞重新注入患者.阿地白介素(白细胞介素2)加LAK治疗的反应率为35%～40%.毒性反应强者,改变剂量可降低毒性反应.其他增加患者免疫力的方法有特异性免疫刺激剂如BCG.

(3)激素治疗:已有证明,部分肾癌与体内激素失调有关.正常肾和肾癌组织中含有雄激素和孕激素受体.对晚期肾癌的患者,激素可减轻症状,延长生存期,这可能与激素受体有关.常用的激素为甲羟孕酮(安宫黄体酮,甲孕酮)150mg,1次/d,连用3～6个月.激素治疗的依据是根据长期应用雌激素引起雄性仓鼠发生肾肿瘤.上述发现导致对进展期肾细胞癌使用孕酮制剂作为激素治疗的基础.如孕酮制剂加睾酮或抗雌激素药物单独或与皮质类固醇结合应用.

肾癌对激素有明显的依赖性,激素对晚期肾癌患者能减轻症状和延长生存时间,这可能与激素受体有关.但多数进展期肾细胞癌患者对上述方式激素治疗无明显效果,总反应率小于5%.常用的激素有:

①甲羟孕酮(安宫黄体酮),3次/d,每次100～200mg,口服.

②己酸羟孕酮(羟基孕酮),每次800mg,肌内注射,每周2次.

③丙酸睾酮,每次100mg,肌内注射,每周2次;或长效丙睾,每周1次,每次400mg,肌肉注射.

④泼尼松龙(强的松龙),每次20mg,1次/d,口服.黄体酮与皮质类固醇或激素与免疫制剂和化疗的联合应用,可增加晚期肾癌的疗效.

(4)化疗:肾细胞癌化疗效果很有限,据文献报道常用的化疗药物有VLB、丝裂霉素(MMC)、羟基脲、多柔比星(阿霉素)、博来霉素、优福定、环磷酰胺、氟尿嘧啶和顺铂等.单个用药的缓解率15%,但、VLB的有效率达25%,故为比较有效的药物.目前多数化疗专家主张联合用药,提高杀伤癌细胞的协同作用和减少毒性反应,特别是硫酸长春碱(VLB)与其他药物的联用,疗效明显优于单个用药.联合用药如硫酸长春碱(VLB)和环磷酰胺(CTX),羟基脲、孕酮和泼尼松(强的松),硫酸长春碱(VLB)和孕酮等.有人(1985年)采用MVP,其中硫酸长春碱(VLB)5mg静脉注射,甲氨蝶呤(MTX)500mg 6h静脉滴完和培来霉素100mg静脉注射,加用亚叶酸钙每3小时15mg口服,24h后改为每6小时15mg,共12次,结果有效率为36%.MVP方案的治疗中,应给足液体和补充碳酸氢钠溶液.另有应用MVB方案治疗晚期肾细胞癌的有效率为36%,MVB方案为:VLB 4mg/m2;甲氨蝶呤(MTX)滴完后给博莱霉素(BLM)30mg/d,肌肉注射,每周1次.上述3种药物注射后10～20h,口服亚叶酸钙,每次15mg,共12次.MVB方案2周重复1次.

2、预后

肾癌的组织学结构对预后无影响,乳头状囊腺癌预后尚好.癌细胞的分化程度影响预后,透明细胞癌预后好,颗粒细胞癌和混合型预后略差,梭形细胞癌和小细胞癌预后最差.肾切除治疗后5年生存率为35%～40%,10年生存率为17%～30%.肾癌预后有时难以估计,可在肾切除后20年、30年或更长时间出现转移.

对于肾静脉内或下腔静脉内癌栓,如能手术彻底摘除,则预后良好;若肿瘤侵犯静脉壁,则应切除受累静脉壁,否则预后不良;肿瘤侵入肾周脂肪和肾筋膜,如能根治性切除,近一半可生存5年;有局部淋巴结转移者,预后不良,极少生存5年;肾癌侵入邻近器官者的生存时间较短.肿瘤大小,对预后无明显影响.

二、中医

中医药治疗 　　(1)中医对肾细胞癌发病机制的认识:中医学没有“肾细胞癌"这一病名,据其临床表现属于中医“溺血"、“腰痛"、“血淋"、“积聚"等病范畴.中医认为本病由于正气不足,情志郁结、邪毒内侵、饮食所伤,致机体阴阳失调,气血逆乱,引起气滞、血淤、痰凝、湿热、热毒互结所致,属本虚标实之证. 　　(2)肾细胞癌的中医辨证治疗:基本治疗原则是:扶正祛邪、益气活血、软坚散结、清热利湿.据疾病的不同阶段,患者的各人反应,临证时具体可有所侧重. 　　①湿热蕴结型:症见腰腹疼痛,坠胀不适,尿血,身困,腰腹肿块,低热口苦,食欲不振,舌体胖,苔黄腻或白腻,脉滑数或濡数. 　　治疗原则:清热利湿,活淤解毒. 　　基本方:八正散加减:大黄10g,枝子12g,滑石20g,萹蓄20g,瞿麦20g,木通6g,车前子30g,甘草梢10g,灯芯草3g.可酌加白花蛇舌草、赤芍、牛膝等. 　　②气结血淤型:症见腰部憋胀疼痛,可触及肿块,质硬不移,尿血伴血块,面色晦暗,舌质暗或有淤点,苔薄、脉弦或涩或结代. 　　治疗原则:理气散结,活血化淤. 　　基本方:膈下逐淤汤加减:桃仁10g,红花10g,当归10g,川芎10g,丹皮12g,赤芍20g,五灵脂10g,乌药10g,元胡10g,枳壳12g,香附10g,甘草6g,可酌加马鞭草、半枝莲、木香、莪术等. 　　③正虚淤结型:症见积块坚硬,腰痛日剧,血尿频繁,面色黧黑,形体消瘦,乏力气短,呕恶纳差,舌质紫暗,无苔、脉沉细而涩. 　　治疗原则:补气养血,活血化淤. 　　基本方:八珍汤合少腹逐淤汤加减:炒五灵脂10g,焦蒲黄10g,元胡12g,当归10g,赤芍20g,川芎10g,小茴香3g,党参30g,白术10g,茯苓15g,生地20g,炙甘草10g.可酌加土茯苓、马鞭草等. 　　(3)中成药: 　　①抗癌平丸:每次0.5～1g,3次/d,饭后半小时口服.适用于肾癌湿热蕴结型. 　　②补肾养血丸:每次9g,3次/d,空腹温开水送服,服药期间忌食辛辣.适用于术后或化疗后邪去正虚者. 　　③大黄zhe虫丸:每次3～6g,2次/d,口服.适用于气结血淤兼有热毒者.