肾细胞癌检查

1、尿常规 可见到肉眼和镜下血尿.

2、红细胞沉降率(血沉) 可增快.发生率为50%.

3、CEA癌胚抗原 可增高.

4、尿脱落细胞 有18%～58%的患者尿中可查及癌细胞.无定位价值.

5、纤维蛋白降解产物(fibrin degradation product,FDP) 浸润性及转移性泌尿系肿瘤中血FDP含量远高于正常水平,尤以肾癌为显著,可能与肿瘤组织释放纤溶酶原激活因子有关,促进了沉淀之纤维蛋白溶解.

6、烯醇酶 肾癌组织中烯醇酶比正常肾组织高34倍.肿瘤切除后,烯醇酶值下降,肿瘤复发病人血清中此酶升高者占87.5%,有助于疗效观察和病情追踪.

7、2-MG(2微球蛋白) 肾透明细胞癌中,87、5%的病人血2-MG增高.

8、血常规检查 部分患者表现单纯性红细胞增多,血红蛋白155g/L,血细胞比容50%.此系肿瘤产生的红细胞生成素及动-静脉短路所致.发生率为3%～4%.血尿所致贫血,占30%～50%.

9、血钙增高 发生率为10%.可能由于肿瘤产生刺激甲状旁腺分泌的因子,产生类甲状旁腺素物质,或肿瘤骨转移.

10、肝功能异常 占15%～20%.

11、端粒酶活性测定 端粒酶是合成端粒DNA的反转录酶.在防止染色体复制过程中端粒发生融合、重组、变短中起重要作用.它与肿瘤恶性程度有关.端粒酶活性测定呈阳性表达,强度高者恶性程度高.

1、超声波诊断 由于超声波检查方法简便,无创伤性,可反复进行,因而在肾脏肿瘤的诊断以及普查中被广泛应用.B型超声扫描在肾癌诊断中占有极重要地位.现已于体检时常规应用,并作为临床上肾癌首选检查方法.超声影像学的主要表现有:肾外形局部增大或呈分叶状;肾实质内可见均质(强或低回声)或非均质(混合回声)的团块状回声,后者常表示肿瘤内部有出血、坏死、钙化,肿块边缘常不光滑.肾窦及肾盂肾盏回声受压及破坏而变形、移位,或显示不清.如肿瘤侵入肾盂肾盏,肾盂内可见不规则低回声肿块.肾门或主动脉旁淋巴结转移,超声可见低回声肿大的淋巴结;下腔静脉或肾静脉瘤栓时,血管内可探测到实性回声结构.

肾脏是实质性的脏器,有一定体积,肾周围及肾窦内脂肪和肾盂、肾盏内尿液构成的良好回声反射界面,有利于超声探测,使正常和异常的肾组织能显示清晰的图像.由于肿瘤因组织结构不同,超声图像比较复杂,表现为多种声像图,大体可分为4种类型:①低回声型,肿瘤内部回声与皮质回声相等,边界不清晰.②高回声型,肿瘤内部为较强的光点.③强回声型,肿瘤内部回声呈密集光点,边界清晰,无声影,这类回声仅见于血管平滑肌脂肪瘤(又称错构瘤).④不均匀回声型,肿瘤内部回声为不均匀分布的光点,是因肿瘤内部不均质或有坏死、出血、钙化或囊性变所致.肾癌具有多种超声图像,根据肿瘤大小,有很大的差异.瘤体较大的、无坏死的肿瘤回声较正常肾组织有明显的增高,内部有强烈的高回声波,而直径1.5cm的肿瘤回声较低.

由于超声对液体无回声的特点,可鉴别肾囊性肿块和实质性肿块.典型肾囊肿的图像内,可见球形、薄壁占位性病变和边缘整齐的无回声区,超声显像对肾实质肿块和囊性病变鉴别的准确性可达95%以上.有经验的医生对直径0.5cm以上的实质性肿块可作出准确诊断.超声扫描还能显示癌肿的范围、有无侵入邻近器官、肝脏或脾脏有无转移、肾蒂及腹膜后淋巴结是否肿大,以及有无腔静脉瘤栓,有助于肾癌的临床分期.

2、X线诊断 是诊断肾肿瘤非常重要方法,随着现代化诊断设备的应用和诊断水平的提高,X线检查已不是惟一的诊断手段,但仍是常规的诊断方法.

(1)尿路平片:在平片上可见肾影增大或不规则,腰大肌影模糊,少数肾恶性肿瘤有钙化.

静脉肾盂造影和逆行肾盂造影是诊断肾脏肿瘤最基本的方法.肾肿瘤在肾盂造影片上常显示肾盂和肾盏受压、变形、拉长和扭曲,使肾盏之间距离扩大,呈新月形或蜘蛛足样等改变.有时肾盂和肾盏充盈不全,一个或一组肾盏缺如,当肿瘤完全阻塞肾盂时,患肾功能丧失,在肾盂造影片上不显影,此时可作逆行肾盂造影.如肿瘤较小或位于肾脏边缘时,应进行不同体位(斜位、侧位)摄片.在静脉尿路造影时为了显影清晰,常用40～60ml造影剂,从周围静脉内快速注入或静脉滴注,定时摄片或肾断层摄片.肾囊肿表现为边缘光滑、无造影剂的透亮区,而实质性肿瘤则表现为不均匀的阴影、边缘不规则、与周围分界不清.少数肾癌突向肾盂时,X线片上酷似肾盂肿瘤,应注意鉴别.

(2)动脉造影:应用Seldinger导管,经股动脉穿刺,先行腹主动脉-肾动脉造影,确定肾动脉的位置,并将导管插入肾动脉,作选择性肾动脉造影.对肾癌的早期诊断,特别是对CT检查不典型的肿瘤,可明确病变性质和部位.数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)可以消除其他组织的重叠影,使血管系统清楚的显影,提高诊断的准确率.肾动脉造影同时可根据需要进行肾动脉栓塞术.

肾肿瘤造影将肾肿瘤的表现可分为3期:①动脉期,肾动脉主干增宽,直径超过8mm,病灶区有较多的肿瘤血管,造影片上显示迂曲、粗细不均的血管影和分布不均的新生血管密集成团,有时还可见形态不规则池状肿瘤血管.因肿瘤内血流加速或动静脉瘘形成,肾静脉或静脉主干在动脉期显出,称为早期静脉显影.②肾实质期,大多数肿瘤血管丰富,肿瘤边界与肾组织混在一起,分界不清.③静脉期,肾静脉内造影剂排泄延缓,静脉内有瘤栓或继发性血栓时,表现为不同形态的密度减低区.静脉血经侧支循环回流入下腔静脉,故静脉期可见到侧支静脉显影,如包膜静脉、输尿管静脉、肾上腺静脉、腰静脉、奇静脉、半奇静脉等.偶因肿瘤血管完全阻塞,出现血管稀疏区或部分无血管区.少血管肿瘤造影结果如上相反,应予注意.

(3)下腔静脉造影:5%～15%肾癌发生静脉瘤栓,造影可了解下腔静脉内、肾静脉内有无瘤栓、下腔静脉有无受到肿瘤压迫和浸润等改变.

3、CT检查 能清楚的显示直径1cm以上的肾实质肿块,对肾脏的占位性病变,即囊性和实性占位的鉴别有重要价值,准确率达93%.肾癌的CT图像表现为:①肿瘤边缘不规则,呈圆形或分叶状.②平扫时肿瘤的密度随肿瘤细胞成分不同而表现为不同的密度,透明细胞癌密度低于正常肾组织.而颗粒细胞癌密度高于正常.③增强扫描时,肿瘤密度不同程度的增强.但仍低于正常肾组织.由于增强后肾肿瘤与组织之间的密度差加大,可以更清楚地显示肿瘤的大小与分界线.④肿瘤内常有出血、液化和坏死区,使肿瘤密度不均.少数肿瘤内见密度增强的钙化灶,位于肿瘤内或其边缘.⑤CT能精确测量肾细胞癌病变的范围和大小,还可了解肾周有无浸润、淋巴结转移,从而为肾癌分期提供依据.⑥囊性肾癌,与肾囊肿的图像酷似,易误诊.但囊性肾癌的囊肿壁厚,囊液CT值较肾囊肿内的囊液高,应注意鉴别.

CT对肾癌的临床分期较为准确,与病理结果相比较,其准确率T为77.8%,N为95.6%,分期标准根据以下几方面:肿块是否局限于肾包膜内、是否局限于肾脂肪囊内、有无静脉受侵、淋巴结有无转移、邻近器官受侵、肾盂受侵.

4、MRI检查 肾脏的MRI检查,常用旋转回波(SE)脉冲序列扫描.当回波时间(Te)为30ms、脉冲重复时间(TR)为500ms时,可清楚显示肾脏的皮、髓质及其分界.MR检查的优点在于一次扫描可获得肾脏横断面、冠状面、矢状面的图像,没有CT存在的伪影,不需注射造影剂.MRI可十分清楚的显示肾实质肿块,肾囊肿表现为均一的低密度团块,边界光滑,与肾实质分界清楚.肾癌密度高低不等,信号强度不均匀,肿块边界不规则.肾细胞癌的T1比正常肾实质的T1长,T2相同或稍长.MRI显示肿瘤侵犯的范围优于CT,可用于肾肿瘤的术前分级和术后随访.

1、放射性核素检查

(1)放射性核素肾脏扫描:主要是了解双侧肾脏功能,同时也能用显像技术来显示肾脏形态.它简便、无痛苦,对一些不能作静脉肾盂造影的患者更为合适.由于这项检查灵敏度不高,直径2cm或位于肾脏边缘的占位性病变不能显示,且不能鉴别占位性病变的性质.肾肿瘤和肾囊肿在扫描图像上都显示放射性核素分布缺损,因此,需结合其他方法加以分辨,常用的放射性核素为197Hg(197汞)和203Hg(203汞).

(2)放射性核素99mTc(99m锝)动态肾显像:肾肿瘤的特点是,病变部位灌注相可见放射性充盈,充盈程度取决于肿瘤大小及有无囊性变.肿瘤小、血管丰富者,病变部位呈现放射性过度充盈,肿瘤大伴囊性变时,病灶处充盈减低.此法可同时了解肾功能.

6、彩色Doppler超声检查 呈多血管供血特点,并可了解肾静脉、下腔静脉受侵犯情况以及动脉血流可与良性肿瘤的鉴别.

7、囊肿穿刺检查 若囊性肿块不能确定为良性囊肿,可在超声或CT引导下作经皮囊肿穿刺.囊肿液可作脂肪、蛋白质、乳酸脱氢酶分析及细胞学检查.在液体被抽取后,囊肿内可注入造影剂及空气,再作X线摄影.良性囊肿呈均质性伴规则边缘.血性抽出物高度提示为癌.

年龄在50岁以上人群至少50%有一个肾囊肿.若无症状,无血尿而超声波检查为典型良性囊肿,则无必要作囊肿穿刺.如有可疑则因考虑作穿刺.

8、膀胱镜检查 有血尿时行此检查.见患侧输尿管口喷血,留取肾盂尿可查及癌细胞.

9、巨检:肿瘤外观为不规则圆形或椭圆形肿块,有一层纤维包摸;血供丰富,血管怒张,有充血及出血区.肿瘤的颜色与血管多少、癌细胞内脂质含量以及出血、坏死等因素有关,一般说来,生长活跃区为白色,透明细胞呈黄色,颗料细胞或未分化细胞呈灰白色.暗红色或红色部位分别为陈旧或新鲜出血区,常有囊性变、中心坏死、血肿或不规则钙化灶.

10、显微镜检查:癌细胞类型主要为透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化癌等,其中以透明细胞癌为常见.透明细胞癌体积大,边缘清晰,呈多角形,核小而均匀、染色深;细胞质量多呈透明色.细胞常排列成片状、乳头状或管状.颗粒细胞呈圆形、多边形或不规则形态,暗色;细胞质内充满细小的颗粒,胞质量少;核略深染.还有一种恶性程度更高的肾癌,其细胞呈梭形,核较大或大少不一,有较多的核分裂象,呈肉瘤样结构,称为未分化癌.