上颌窦恶性肿瘤治疗

上颌窦恶性肿瘤,目前仍采用以手术切除为主,同时辅以放疗或化疗的综合治疗方针.

(一)放疗

多主张与手术切除联合应用,但术前或术后应用,各家尚未完全统一,术前适量放疗有使肿瘤体积缩小和减少淋巴转移的作用,因放射治疗能使肿瘤血供不足及组织中氧张力低下,故可减少肿瘤对放射线的敏感性,手术后放疗,对于术后安全缘残留的活跃细胞及手术难以达到并已转移的淋巴管和淋巴结,有补充治疗作用,对晚期肿瘤病人,已失去手术机会者,放疗可以延长其生命.

(二)手术疗法

术式选择应根据病变原发部位及侵犯范围而定.

1.上颌骨部分截除术

适用于上颌窦恶性肿瘤只限于上颌窦底部或牙槽突,硬腭早期恶性肿瘤等.

于患侧牙龈做长切口,切开粘膜及骨膜,在患侧中切牙内侧切开硬腭部软组织,至软硬腭交界处为止,然后向外侧延长切口达第三磨牙,并与上颌窦前壁之切口相连,在上述切口范围内,用骨凿或锯切除包括牙部之上颌骨之硬腭,这样使上颌窦与鼻腔充分暴露,最后去除上颌窦之鼻侧壁,使上颌窦腔与鼻腔相通,切除肿瘤后的创腔用碘仿纱条填塞,术后4～6天抽出,并安装术前准备好的假牙托,以闭合创口,使病人恢复咀嚼,发音,避免软组织收缩而发生的畸型.

2.上颌骨切除术

上颌骨切除术是耳鼻咽喉科医生处理以上颌窦为主的恶性肿瘤常用的手术,近年来随着外科技术的发展,其基本术式有较大变通.

上颌骨切除术通常采用Weber-Fergusson切口,这里主要介绍改良的Dieffenbach-Weber-Fergusson切口,该切口有以下优点:①易接近面颊部软组织和于直视下掀起面颊部皮瓣;②可直接观察面颊部皮瓣;③可直接观察面颊软组织及皮瓣是否受肿瘤浸润及浸润范围;④可根据需要将鼻侧切口向上伸延至眉弓,也可将眶下缘切口向外延至颞部;⑤在鼻唇沟上做“W"形切口,可预防由于切口收缩而致的上唇向上前移位畸形,并可避免明显的线形瘢痕形成.

为使切口准确,整齐,术前应在皮肤上用龙胆紫画线,为减少出血,可沿切口及面颊部用0.5%～1% lidocain(加适量1∶1000副肾素)浸润麻醉,结扎切口处动脉,切口包括鼻侧缘,上唇,唇龈沟,内眦,下睑等,内眦部切口要避免损伤内眦韧带,下睑切口应距睑缘2～3cm呈弧形水平切开达外眦部下方,切开皮肤,皮下组织,并对准眶下缘,直达骨膜,切口尽可能与眼轮匝肌纤维走向一致,在分离眶下缘骨膜时,要注意避免穿透骨膜而进入眶内,眶下神经与血管应予结扎切断,如能保留眶下壁的上颌骨切除,下睑切口可改为下瞪结膜囊内切口,即与下睑缘平行,由内眦切至外眦,术后用细丝线缝合,下睑无瘢痕,有美容作用,经眶下骨膜放一牵开器,使眼球轻轻上抬,找到鼻泪管并予横断,根据肿瘤累及范围,从泪囊窝将泪管残留部分上提或一并切除,沿纸样板向后分离,用双极电凝阻断筛前后动脉,完成上述软组织切开后,将面颊部皮瓣翻向外侧,并用盐水纱布保护好,这时整个上颌骨之前部,后外侧,眶下缘,上颌骨额突,齿槽突,颧骨,梨状孔缘及鼻腔侧壁缘,均暴露于手术野之内,用剥离子分离梨状孔及鼻腔侧壁粘膜,使骨壁与粘膜充分分离,自两侧中切牙之间,沿硬腭中线向后切开硬腭的粘骨膜,直达硬腭后缘,然后刀刃向外与上方切口垂直,沿硬腭后缘,全层切开同侧软,硬腭交界处,直达第二磨牙后缘,与唇龈沟切口末端会合,将切开之粘骨膜瓣向两侧分离,同时拔除患侧中切牙,从中线劈开硬腭骨,切断鼻腔外侧壁,眶下骨膜充分分离后,先找到眶下裂前端,然后从上颌骨颧突和颧骨下缘游离附着的软组织,从眶下裂前端穿入钢丝锯或骨剪,切断颧骨,以手指摸清第三磨牙后方的上颌结节,用大平凿或骨剪切断上颌结节与蝶骨翼突之间的联系,这时整个上颌骨已基本松解,用持骨钳咬住上颌骨体部并向各方向摇动,如仍有部分未切断,可用剪刀补充切断之,将之颌骨连同肿瘤一并取出,如有颌内动脉出血,应予结扎,创腔以热盐水纱布填塞压迫5分钟,取出后检查创腔有无出血,残存肿瘤及安全缘是否足够,创腔可用带有抗生素的凡士林油纱条或碘仿纱条填塞,切口分两层缝合,加压包括.

上颌骨切除术的某些问题仍有争论:①关于创腔植皮问题:主张植皮者认为植皮可以加速创面上皮化,避免长期渗出,结痂和肉芽组织增生,不植皮也可自行上皮化而达到上述目的,但需要的时间较长,故多数学者认为植皮利大于弊,②关于硬腭缺损的处理:单纯硬腭骨受累者,切除硬腭骨后可保留硬腭粘骨膜,如硬腭骨粘膜也同时受侵,则全切除术后可用鼻中隔移位修复其缺损,传统的方法是安装牙托,以保证病人术后正常进食和语言交流,③眶下壁缺损修复:上颌窦恶性肿瘤累及眶下壁骨切除术后,如筋膜囊完整,可不必重建,或转移鼻中隔予以重建,眶下壁部分缺损,可用自体骨或人工材料重建,以防眶内容疝入创腔造成眼球移位,④眶内容物剜除:主要适用于肿瘤已穿破眶筋膜囊或累及球后造成失明的病人,眶内容全切除后,如能保留结膜囊,重建眶底,仍可安装义眼,否则可用带蒂肌皮瓣修复眶内缺损,⑤牙槽突切除:上颌窦癌累及整个牙槽突骨者较少,故目前主张上颌窦底有肿瘤浸润者,仍可作保留部分牙槽突的上颌骨切除术.

3.根治性上颌骨切除术

根治性上颌骨切除术(Radical maxillectomy)适用于上颌骨恶性肿瘤已广泛侵及翼腭窝,翼颌间隙,颞下窝或颅底者.

手术步骤基本与上颌骨切除术相同,但应根据肿瘤侵犯范围作以下变通:

(1)切口 按Dieffenbach-Weber-Fergusson切口向外或向上适当伸延.

(2)将面颊皮瓣向外下翻转,以更大范围暴露上颌骨前壁,梨状孔,鼻腔侧壁,上颌骨额突,鼻骨,眶下缘外侧,颊肌,咬肌,下颌关节,腮腺前段,下颌骨升支的一部分,额及颞肌下部.

(3)暴露下颌骨升支,自颧弓下缘切断啼肌附着处,并将咬肌向下翻转,自颧弓上切断颞肌,将颞肌向上翻转,切断颞下颌韧带及下颌关节囊,使下颌关节脱位,游离下颌关节突,切断附着其上的翼外肌,自颧弓中段截断,这样可为进一步切除颞下窝及翼腭窝之肿瘤提供良好视野.

(4)切断下颌骨升支分离下颌骨升支内侧区附着的软组织,充分止血后,用钢丝锯将升支从颈部下方锯断,取下或向前翻转,这时颞下窝,口腔外侧区,眶下裂,蝶骨,翼突外板的外侧区及上颌骨后外壁,均得到良好显示,如翼外肌已有肿瘤侵及,可将其从翼内肌上分离下来并予切除,如翼腭窝已有肿瘤生长,应连同翼突一并切除,但因其间有翼丛等较丰富血供,应注意止血,颈外及颌内动脉结扎有助于术中减少出血和肿瘤切除.

(5)移除眶底,根据眶底受累程度,可作全眶底或部分眶底切除术,术后缺损处理方法同前述.

(6)完整切除颧骨,眶下壁,鼻腔外侧壁,硬腭,上颌结节及蝶骨翼突的联系,连同窦内或鼻腔肿瘤整块切除,对切除之骨断端,可用骨锉予以磨平,以减少因骨刺刺激造成病人术后不适或头痛,根治性上颌骨切除后,常导致面部塌陷畸形,其矫正手术可一期或二期完成.