破伤风治疗

治疗

具有明确外伤史及典型临床表现的破伤风患者,一般均能及时诊断.因而,治疗是否适当为直接影响破伤风预后的关键.在破伤风的治疗中,彻底的伤口处理,恰当地控制肌肉痉挛而防止喉痉挛,以及有效地控制肺部感染最为重要.

1.病原治疗

(1) 伤口处理:破伤风的伤口情况直接与患者的病情发展和预后有关.因此,伤口的处理十分重要.伤口应认真检查,彻底清除异物和坏死组织.特别是表面已结痂甚至 愈合的伤口,常因深部异物及感染的存在,临床的病情可不易控制或继续发展.此时应果断重新切开探查和引流.为充分引流,伤口应敞开而不宜包扎,最好用3% 过氧化氢溶液浸泡或反复冲洗以消除厌氧环境.伤口周围可用破伤风抗毒血清作环形浸润阻滞,主要用于较深、较大、感染严重的伤口,以中和不断产生的外毒素, 阻止其进一步与神经结合.对感染破伤风的伤口处理不宜保守,经伤口处理后仍有痉挛频繁发作和病情进展者,应再次检查伤口有无埋藏的异物,有局部压痛和疑有 深部异物时,应果断切开探查.临床常因彻底引流后而病情得以迅速缓解.对于严重的复杂伤口,难于彻底引流,如开放性骨折,严重的子宫腔内感染,在短期观察 治疗下病情仍进展明显时,更应及时进行外科手术切除病灶甚至截肢.临床屡有单纯为保留肢体而死于重型破伤风的病例.因此,正确的伤口处理方案应根据短期对 临床病情发展的观察和伤口情况,尽快与外科医师一道作出判定.临床经验已充分肯定,如能彻底清除引流病灶,将明显加快破伤风病情的控制.此外,亦应注意临 床伤口亦可与病情发展不一致的情况.如未查出明显外伤,或已经完全切除感染病变,而临床仍表现重型破伤风,经治疗病情无缓解的病例.估计可能与个体对破伤 风外毒素极度敏感有关,则应加强对症状的控制.

(2)破伤风抗毒素(tetanus antitoxin,TAT)的应用:破伤风毒素毒性较强,如经处理减低毒性而保留其免疫原性,即称为破伤风类毒素,用以免疫马后获得马破伤风抗血清 (TAT).亦可直接从破伤风免疫注射后的志愿者中采血制备为破伤风免疫球蛋白(人破伤风免疫球蛋白).主要作用为中和游离的破伤风毒素,但对已与神经细 胞结合的毒素无中和作用.对伤口感染较重及症状明显的患者,应争取发病后早期使用,并根据伤口情况及病情进展决定是否需要重复应用或加局部应用,以中和新 产生的毒素.剂量现多主张不必过大,一般用2万～10万U,静脉滴注或肌内注射.用前应先作皮试,以避免异种血清过敏反应.如皮试阳性,则进行脱敏注射 法.以抗血清1∶20稀释开始,0.1ml皮下注射.以后每次注射间隔20min,抗血清稀释及注射方法依次为1∶10稀释0.1ml皮下注射;1∶1稀 释0.1ml皮下注射;不稀释0.2ml肌内注射;不稀释0.5ml肌注;最后一次将余量全部注射,共6次注射完毕.近年推荐用破伤风免疫球蛋白(人破伤 风免疫球蛋白,HTIG)初步报道效果优于TAT,在血中维持时间较长,可避免异种血清反应.常用量为3000U,分次多部位肌内注射.

(3) 抗生素治疗:破伤风梭菌不侵入血循环和其他器官组织,其致病完全由细菌产生的外毒素引起,如能彻底引流消除局部感染灶,清除厌氧环境,即能达到病原治疗的 目的.因此,抗生素应用的目的仅限于杀灭伤口内的破伤风梭菌繁殖体和同时侵入的需氧化脓菌.破伤风梭菌繁殖体对青霉素敏感,常用剂量为给予青霉素160 万～240万U/d,分次肌内注射.如患者对青霉素过敏,或合并肺部感染和伤口感染严重,则应换用或根据细菌培养药敏试验结果选用其他抗生素,单用或联合 应用.

2.对症治疗

(1)镇静剂和肌肉松弛剂:选择适当的镇静剂和肌肉松弛剂进行抗痉挛治疗,能有效地减轻肌强直及阵发性肌 痉挛.这不仅减轻患者痛苦,又能有效地预防喉痉挛和减轻肺部感染.镇静剂常选用氯丙嗪及异丙嗪,肌肉松弛剂则首选地西泮.剂量应根据病情和患者对药物的反 应而随时调整.方法为定时肌内注射或持续静脉滴注,以药物能均匀进入体内,维持患者能安静入睡,但呼之能应为最适浓度.镇静不够无法有效控制阵发性痉挛, 镇静过度则不利患者排痰,并可能抑制患者呼吸.常用量为氯丙嗪25～50mg/次,地西泮10～20mg/次,每4～6h交替应用.为减少患者刺激,最好 加入250ml葡萄糖注射液或葡萄糖盐水中持续静脉滴注.观察中可根据患者痉挛发作情况调整剂量和输液速度.10%水合氯醛灌肛具有快速、有效、安全等优 点,但维持时间较短,适用于新生儿破伤风,或需短时加强镇静患者,如准备作气管切开术前等情况.成人剂量为20～40ml/次,新生儿病例为0.5ml /(kgmiddot;次).亦有文献报道,应用硫酸镁作为一线药物静脉注射治疗破伤风,能有效控制痉挛和自主神经功能紊乱.重型破伤风发生频繁肌痉挛, 严重影响患者呼吸,造成缺氧并极易导致脑水肿昏迷和严重肺部感染,甚至呼吸衰竭.可采用0.25%硫喷妥钠缓慢静脉推注,但仅能暂时控制严重的频繁痉挛. 有条件最好采用筒箭毒碱(tubocurarine)10～30mg,肌内注射或静脉滴注,可达到全身骨骼肌暂时麻痹而控制痉挛.此时因呼吸肌麻痹需同时 用间歇正压人工呼吸以维持患者呼吸.镇静剂及肌肉松弛剂随病情改善和稳定可逐渐减量维持,多数病人的疗程约3～4周.

(2)气管切开术:控 制阵发性肌痉挛的目的是预防喉痉挛发作引起窒息,以及减轻吸入性肺部感染.如患者病情重,进展迅速,则常需紧急气管切开以预防或处理喉痉挛.对已有明显肺 部感染发生患者,气管切开能改善通气和利于引流吸痰.对破伤风患者气管切开指征的掌握常是临床医师的难题.放宽指征而过多的气管切开,虽然基本解决喉痉挛 窒息的问题,但亦会带来很多复杂的术后护理问题和因此发生的严重后果.指征掌握过严,会增加患者突发喉痉挛引起窒息死亡的危险.因此,正确的决策有赖于医 师的经验和对患者病情发展的认真观察和判断.一旦气管切开后,应加强护理,包括经常翻身吸痰,加强局部气管内湿化,吸痰时动作要轻柔,减少气管黏膜的机械 损伤.气管黏膜的出血及分泌物可形成结痂,不仅严重影响气道通畅,还可引起吸入性肺炎和肺不张.为避免因饥饿、发热引起肠蛔虫上行窜入气道诱发喉痉挛,或 直接爬入气管导管引起阻塞窒息,对破伤风患者应常规尽早给予驱蛔治疗.

(3)支持和营养:破伤风患者因吞咽肌组痉挛常不能顺利进食,加之持 续性肌强直、肌痉挛和交感神经兴奋造成大量能量消耗,使患者迅速消瘦和发生营养不良.因此,除加强静脉补液外,有条件时可给予静脉高营养,补充脂肪乳剂注 射液(脂肪乳)、氨基酸和人血白蛋白(白蛋白),或在患者阵发性痉挛基本控制后,尽早管喂饮食.由于安放鼻饲管可刺激诱发喉痉挛,对病情较重尚未作气管切 开者,宜暂缓安放.即使痉挛已获控制,亦应在充分镇静下,由有经验的专科护士小心安放.经鼻饲可给予高热量流质饮食以补充必须的营养.部分患者在管喂饮食 后常发生腹泻,因此,管喂的内容及数量,应视患者的反应而调整.

(4)环境及护理:破伤风患者常因外部刺激而诱发痛苦的痉挛,甚至喉痉挛窒 息死亡.因而,病室环境应绝对安静避光,各种诊治措施操作应轻柔,尽量减少对患者的各种刺激.最好能设专门病房由专职护士守护,严密观察病情变化,特别注 意喉痉挛的发生以便及时处理.同时,作好镇静药物维持和调整,定时翻身,管喂饮食,以及气管切开术后的护理工作.

2、预后

破伤风如经早期确诊和恰当治疗,一般预后较好.仅在恢复期明显消瘦,或全身肌肉 发僵而活动不便,一般需经2～3个月后逐渐恢复,不留任何后遗症.新生儿及老年患者,重型破伤风患者,病死率较高,约10%～40%,平均约20%.病死 率还与受伤的部位及处理是否及时恰当,潜伏期及初痉期长短,以及医生的经验有密切关系.如在有经验的医师指导下进行监护治疗,及时彻底地处理伤口,可明显 降低本病的病死率.