脑脊液鼻漏治疗

    非手术治疗

    一般情况下脑脊液鼻漏的患者均应先保守治疗,尤其是外伤性 脑脊液鼻漏保守治疗也应贯穿于脑脊液鼻漏治疗的始终.疗程可根据病情而定,一般为 2～4 周左右,期间应密切观察.

    卧床休息:脑脊液鼻漏患者应绝对卧床,以避免加重脑脊液鼻漏.一般采用头高 20～30°半坐位,卧向患侧,脑组织可沉落于漏口,促使自然愈合.

    保证鼻腔洁净:保持鼻腔局部清洁及脑脊液流出畅通,即时擦洗漏出液,避免局部堵塞导致脑脊液,逆流及局部细菌生长.

    预防颅内压增高:可酌情使用甘露醇、速尿等降低颅内压,防止感冒,保持大便通畅,给予通便药物以避免便秘,不宜行屏气、擤鼻及咳嗽等增加颅内压动作.

    应用抗生素:抗生素使用视病情决定用药时间、周期.由于漏口与颅外相通,脑脊液鼻漏患者有潜在并发脑膜炎的可能,一般来说,当脑脊液鼻漏超过24小时,就有合并脑膜炎的可能,尤其是隐匿性脑脊液鼻漏,可并发脑膜炎的反复出现.一旦发生脑膜炎,应给予足量适当的抗生素,脑脊液鼻漏引起的颅内感染以革兰氏阴性菌多见,因此临床以头孢类抗生素为主.

    腰大池置管引流:对于外伤性脑脊液鼻漏,则可行腰大池引流 5～7天.患者平躺,侧卧位选择 L3～4 或 L4～5间隙穿刺,置管入蛛网膜下腔,末端接无菌引流袋,调节引流袋的高度来控制引流量.腰大池置管能降低颅内压,减少脑脊液流出量,有利于脑脊液鼻漏的自行愈合.

    手术治疗

    其适应征为:急性期颅底损伤患者入院后即应予清创和颅底缺损修复;迟发性外伤性脑脊液鼻漏,可发生于伤后几周至数十年,多需手术修补;医源性脑脊液鼻漏当即修复;肿瘤所致脑脊液鼻漏,手术同时修复;先天性及自发性脑脊液鼻漏在充分准备好手术的同期修复.

    内窥镜下鼻内入路脑脊液鼻漏修补术:1981 年 Wigand 首次成功用纤维蛋白胶经鼻内镜下修复脑脊液鼻漏,现在该项技术广泛开展,显示出其极大的优势,报道有超过 90% 的成功率,为耳鼻咽喉科医生常用.鼻内镜修补术是治疗筛顶窦和蝶窦脑脊液鼻漏的首选术式,手术难点是术中漏口位置的确定,借助鼻内镜仔细寻找脑脊液鼻漏的来源,然后清除漏口周围的肉芽组织及坏死组织,充分冲洗术区,使用肌肉筋膜等修复材料,充分铺盖漏口,压迫.

    经颅脑脊液漏修补术手术:该术是传统手术治疗方法,为神经外科医生常用.其适应征:为多发性骨折广泛颅脑损伤达开颅指证者,开颅处理血肿骨折及漏口;高颅压性脑脊液鼻漏,可导致脑疝致死者; 其它方法修补后失败或复发者;颅内脓肿形成者;严重的颅底畸形;颅内外交通性肿瘤,鼻内镜及显微镜下单鼻孔入路显露困难者,当颅底骨质缺损或漏口较大时可首选.根据骨折的不同部位和脑脊液鼻漏漏口位置可选择额下入路和翼点入路,根据术中情况,又可采用硬膜外入路硬膜内入路及二者联合入路.优点是直视下修补漏口,可同时处理其它颅内病变;缺点是术中不易找到漏口,创伤较大,手术及住院时间较长,嗅觉多受影响.现普遍采用显微镜下开颅修补术,明显弥补了过去直视下开颅手术的不足.

    显微镜下鼻外入路:常采用鼻外额窦、筛窦、蝶窦手术入路,鼻外入路处理额窦的脑脊液鼻漏其优点是手术野大,可结合鼻内法进行;缺点在于面部容貌受影响.在修补筛顶或蝶窦时中鼻甲常遭破坏,鼻部功能受影响.由于鼻内镜技术的发展,现在鼻外入路已逐渐被鼻内入路取代.

    显微镜下单鼻孔内入路:运用神经外科手术显微镜,采用单鼻孔入路,该术式适应于漏口位于筛板、后筛顶及蝶窦顶壁,已相对明确漏口所在部位.其优点在于双手操作方便手术,手术野放大清楚,创伤小,并发症少;缺点是直线观察,手术视野受限狭窄,额窦及蝶窦侧壁等部位不能观察.

    修补材料的选择及方法

    脑脊液鼻漏的修补材料包括自体组织和非自体组织.自体组织又可分为两大类: 一类是游离组织材料,包括脂肪组织、碎骨片、肌肉浆、阔筋膜、鼻粘膜等; 二类是带蒂组织材料,包括颞肌筋膜、帽状腱膜、带蒂颞肌瓣、鼻甲粘膜瓣等.非自体组织包括人工硬膜、钛板、生物材料( 如生物胶、骨蜡及羟基磷灰石水泥) 等.在临床应用中根据具体情况决定选取材料种类.使用多层修补材料,以自体组织材料为主,效果较佳.常用方法包括三明治夹心技术等.

    术后一般治疗

    卧床休息:脑脊液鼻漏患者应绝对卧床,以避免加重脑脊液鼻漏.一般采用头高20～30°半坐位,卧向患侧,脑组织可沉落于漏口,促使愈合.

    保证鼻腔洁净:避免局部细菌生长.

    预防颅内压增高:可酌情使用甘露醇、速尿等降低颅内压,防止感冒,保持大便通畅,给予通便药物以避免便秘,不宜行屏气、擤鼻及咳嗽等增加颅内压动作.

    术后应用抗生素.